ПОЛУЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ ДЛЯ АНАЛИЗА

Анализ газов артериальной крови достоверен только, если кровь получена должным образом и тщательно исследована. Чтобы обеспечить стабильное РаО2, пациенты должны иметь постоянную FiO2 по крайней мере в течение 10 мин перед взятием пробы.

Следует отметить положение тела больного, потому что при изменении этого положения РаО2 мо­жет значительно варьироваться. (Насыщение О2 обычно хуже у пациента, лежащего на спине.) Необходимо также учесть характер вентиляции (задержка дыхания или гипервен­тиляция). Изменения частоты или глубины дыхания могут существенно повлиять на Ра- СО2 и вызывать некоторые изменения РаО2. Длительные попытки получить артериальную кровь часто приводят к умеренной гипервентиляции, поскольку на пациента воздействуют боль и беспокойство.

Необходимо измерить температуру тела больного, так как при любом данном содер­жании О2 измеренное РаО2 увеличивается, если кровь нагрета. Увеличение РаО2 происхо­дит как из-за смещения вправо кривой диссоциации оксигемоглобина, так и вследствие уменьшения растворимости газов в более теплых жидкостях. Гипотермия смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево; следовательно, когда холодную кровь нагревают до стандартной температуры анализа (37 °С), растворимость О2 уменьшается, что искусст­венно повышает измеренное РаО2. По той же причине РаСО2 также возрастает, вызывая умеренное снижение рН. Температурная коррекция обычно, не нужна, за исключением случаев экстремальных температур, и физиологическая уместность такой коррекции оста­ется спорной (см. Приложение).

При взятии пробы крови из лучевой артерии важно оценить коллатеральный крово­ток в конечности. Наличие дополнительного кровоснабжения локтевой артерии подтвер­ждается пробой Аллена, которая выполняется при поднятой руке больного пережатием локтевой и лучевой артерий, а затем прекращением сжатия последней. Если коллатераль­ное кровообращение адекватно, рука должна порозоветь от прилива крови за 5—7 с. Для артериальной пункции запястье умеренно вытягивают и кожу обрабатывают сначала рас­твором йода, затем спиртом. Можно использовать лидокаин (приблизительно 0,5 мл 1 % раствора), но он редко бывает необходим; кроме того, чрезмерный объем анестезирующе­го раствора может сместить нормальные ориентиры и ослабить артериальную пульсацию. В настоящее время обычно используется имеющийся в продаже шприц для забора артери­альной крови, однако если такового нет, можно обойтись промытым гепарином 3- миллилитровым шприцем с иглой 21-го размера. Артерию прокалывают под углом 45°; пульсирующая кровь сразу же заполнит шприц. В большинстве случаев в аспирации крови нет необходимости. Если проколота задняя стенка артерии, поступление крови прекра­тится, но оно обычно восстанавливается простым подтягиванием иглы. После заполнения шприца иглу следует удалить, а место укола крепко прижать на 5 мин (или больше, если имеются нарушения коагуляции). Нужно закрыть шприц колпачком или же вставить иглу в пробку. Кровь и гепарин необходимо смешать прокатыванием шприца между ладонями. Чтобы получить точные результаты, анализ нужно произвести незамедлительно.

Трудности при взятии пробы и интерпретации результатов анализа

Выбор времени анализа

Точность зависит от быстроты анализа.

В большинстве случаев РаСО2 в крови, хра­нящейся на льду, повышается приблизительно на 3—10 мм рт. ст. в 1 ч, вызывая неболь­шое падение рН. РаО2 в охлажденных пробах обычно стабильно в течение 1— 2 ч. Анализ других жидких сред организма, которые не содержат так много гемоглобина или иных белковых буферов, как кровь (например, плевральная или суставная жидкость), обнару­живают более быстрое изменение рН, если анализ задерживается.

Псевдогипоксемия

РаО2 может резко уменьшаться, если значительное количество О2 поглощается in vi­tro после взятия пробы крови, — проблема, которая наиболее часто отмечается при лейко­цитозе или тромбоцитозе. Чтобы пр0′ извести существенные изменения, обычно требуется количество лейкоцитов более 105 в 1 мм3 или тромбоцитов свыше 106в 1 мм3. Добавление к пробе крови цианидов и(или) немедленное замораживание образца уменьшают вероят­ность «псевдогипоксемии». Диффузия О2 через стенки пластмассовых шприцев может привести к ложному снижению полученной величины РаО2, особенно в пробах с высоки­ми напряжениями О , поскольку такие шприцы намного более проницаемы для кислорода, чем стеклянные.

Псевдоацидоз

«Псевдоацидоз» может встретиться, когда при хранении пробы метаболически ак­тивные лейкоциты производят большое количество СО2, вызывая развитие ацидоза in vitro. Эта проблема наиболее часто встречается при задержке анализа теплых образцов, содержащих много лейкоцитов. Чрезмерное количество кислого гепарина в шприце для взятия пробы также может вызвать псевдоацидоз, разбавляя или нейтрализуя бикарбонат плазмы. (Однако влияние гепарина невелико.)

Воздушные пузырьки

В комнатном воздухе РО2 составляет приблизительно 150 мм рт. ст., а РСО2 — око­ло 0 мм рт. ст. Поэтому, когда большие воздушные пузырьки смешаны с артериальной кровью, ра02 обычно повышается, а РаСО2 падает. Однако если РаО2 крови превышает его значение в пузырьке, полученная при измерении величина аО2 может снизиться. Ма­ленький воздушный пузырек в относительно большой пробе практически не сказывается на РаО2, но когда отношение их объемов велико, рост РаО2 может достигать 30 мм рт. ст. Пузырьки редко заметно уменьшают РаСО2, за исключением случаев, когда начальное на­пряжение СО2 очень высоко.

Загрязнение артериальных проб венозной кровью

Обычно в венозной крови РаСО2 выше и РаО2 ниже, чем в артериальной крови, по­скольку в первом случае кислород утилизирован, а СО2 добавляется метаболически актив­ными тканями. Степень извлечения кислорода системными органами очень различна; сердце извлекает кислород почти полностью, в то время как оттекающая от почки веноз­ная кровь все еще содержит большое количество кислорода и мало добавленного СО2. Кроме того, степень извлечения О2 тем или иным органом через какое-то время может су­щественно измениться. Эта неоднородность напряжения газов в венозной крови объясня­ет, почему проба периферической венозной крови, преимущественно отражающая ути­лизацию кислорода кожей и мышцами, не может служить точным показателем извлечения или потребления кислорода всем организмом. Однако из-за присутствия эффективных бу­ферных систем, описанных ниже, рН венозной крови даже при увеличенном РаСО2 изме­няется мало.

Так как напряжение газов в венозной крови отличается от такового в артериях, до­бавление венозной крови к артериальной пробе приводит к артефакту гипоксемии и ги­перкапнии, но мало влияет на измеренный рН. Таким образом, пробы периферической ве­нозной крови могут быть полезны для измерения рН, но не для анализа РаО2 или РаСО2 и не позволяют определять общее отношение доставки кислорода к потребности в нем; для такого анализа необходима «истинная» проба смешанной венозной крови (см. ниже).

ОПАСНОСТИ

Риск артериальной пункции очень низок при взятии разовых проб, но увеличивается, когда используется постоянная катетеризация (см. главу 2 «Мониторинг гемодинамики»). Инфицирования практически не бывает, если только на пути к артерии игла не проходит через инфицированную ткань. Окклюзии артерии можно избежать, меняя места взятия пробы, используя самую маленькую из игл, хорошо пропускающих кровь, и проверяя пе­ред пункцией наличие коллатерального кровотока. (Приблизительно у 3 % госпитали­зированных пациентов коллатеральное кровообращение неадекватно.) Однако, даже если приняты все соответствующие предосторожности, могут встречаться ишемические ос­ложнения в результате тромбоза, системной гипотензии, применения вазопрессоров или преморбидного сосудистого нарушения (например, болезнь Рейно). После пункций бедренных или плечевых артерий может возникнуть скрытое кровотечение в смежные обширные мягкие ткани. (Большое количество крови бывает потеряно в тканях бедра при очень незначительных клинических проявлениях.) Травма нерва обычно возникает при непосредственной пункции нерва, выполненной неопытным лицом, но она также может наступить под действием гематомы, если имеется коагулопатия, или когда место пункции плохо прижато после удаления иглы.

ПРОБА СМЕШАННОЙ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ

Если нужно оценить общий баланс между потребностью в кислороде и его доставкой или определить при. чину артериальной гипоксемии» иногда желательно измерить РО ] насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови (SAO ) (Концепция и практика этого анализа приведены в главе 2 «Мониторинг гемодинамики».) Нормальная проба смешанной венозной крови имеет РО2 около 40 мм рт. ст., что соответствует насы­щению приблизительно 75 %. Хотя пробу периферической венозной крови получить лег­ко, она не годится для оценки, потому что в отличие от системной артериальной крови, для которой характерно одинаковое РаО2, насыщение кислородом венозной крови, взятой из различных участков, весьма различно (см. выше). По этой причине SAO2 должно изме­ряться в хорошо смешанной крови из легочной артерии, а не из периферической вены, не из полой вены и даже не из правого желудочка. Для забора надлежащей пробы важен ме­тод: если проба берется через катетер в положении «заклинивания», будет получено неес­тественно высокое напряжение (и насыщение) кислорода, поскольку в шприц будет попа­дать оксигенированная кровь, прошедшая через функционирующие альвеолы.

Источник: med-books.info