Анализ крови гиперхромная анемия

Анализ крови гиперхромная анемия

АНЕМИИ

Анемией обозначается состояние, которое характеризуется снижением содержания в крови гемоглобина (< 130 г/л — для мужчин и < 120 г/л – для женщин) и в большинстве случаев уменьшением концентрации эритроцитов. В настоящее время широкое распространение анемии отмечено во всем мире. По данным Всемирной Организации Здравоохранения от анемии разной степени выраженности страдает около 1,8 млрд. человек на Земле. Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает очень важной проблему их дифференциальной диагностики.

Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания. Поэтому дифференциальную диагностику анемии можно условно разделить на 2 этапа.  На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемогопатогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма, который обусловил снижение уровня гемоглобина в данном конкретном случае. Фактически речь идет о синдромной диагностике, так как каждый из патогенетических вариантов анемии представляет собой лишь отдельный синдром (железодефицитной анемии, гемолитической анемии и т.д.). Этот этап диагностики осуществляет лаборатория.

Следующий этап диагностического поиска – прерогатива лечащего врача. После определения патогенетического варианта анемии задачей врача является диагностика патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного.

Распознавание патогенетического варианта, как мы уже отметили, базируется на данных лабораторного исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от правильной трактовки полученных данных.

В большинстве случаев определение патогенетического варианта анемии возможно на основании комплекса рутинных лабораторных исследований, которые считаются обязательными для проведения дифференциального диагноза при анемии.

К таким исследованиям относятся следующие:

·                     определение параметров гемограммы с использованием гематологического анализатора (Табл.1);

·                     анализ мазка крови с целью подсчета количества ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы;

·                     биохимическое исследование сыворотки крови на предмет содержание железа общей железосвязывающей способности сыворотки, а также уровня ферритина (Табл.2);

·                     микроскопическое исследование пунктата костного мозга.

 Таблица 1

Гемограмма с гематологического анализатора

Нормальные значения для взрослых:

Женщины

Мужчины

Лейкоциты (WBC)

4,5-11,0*109

4,5-11,0*109

Эритроциты(RBC)

4,2-5,4*1012

4,7-6,1*1012

Гемоглобин(HGB)

12-16 г/дл

14-18 г/дл

Гематокрит(HCT)

37-47%

42-52%

Средний объем эритроцита (MCV)

81-99 фл

80-94 фл

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)

27-31 пг

27-31 пг

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

33-37 г/дл

33-37 г/дл

Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW)

11,5-14,5%

11,5-14,5%

Тромбоциты (PLT)

130-400*109

130-400*109

 Таблица 2

Биохимические показатели обмена железа в норме

Сывороточное железо

Мужчины:   0,5-1,7мг/л (11,6 — 31,3 мкмоль/л)

Женщины:  0,4-1,6 мг/л (9 — 30,4 мкмоль/л)

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)

2,6 – 5,0 г/л (46 – 90 мкмоль/л)

Трансферрин

Взрослые: 2 — 4 мг/л (23 — 45 мкмоль/л)

Пожилые (>60 лет): 1,8 – 3,8 мг/л

Ферритин сыворотки

Мужчины:   15 – 200 мкг/л

Женщины:   12 – 150 мкг/л

 

Итак, на первом этапе в лаборатории следует повести анализ образца на гематологическом анализаторе. При выявлении снижения гемоглобина необходимо прежде всего определить характер анемии: гипо-, нормо- или гиперхромный. Критерием является величина МСН, отражающая, как известно, среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Гипохромные анемии характеризуются низким значением МСН (< 27 пг), они обычно являются и микроцитарными – средний объем эритроцита (MCV) не превышает 80 фл. При этом средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) остается в пределах нормы, т.е. снижение гемоглобина обусловлено в первую очередь преобладанием в крови эритроцитов с уменьшеным объемом. Еще одним характерным признаком этого типа анемий является сдвиг эритроцитарной гистограммы влево (в область маленьких объемов) и в ряде случаев (например, на начальной стадии ЖДА и в процессе лечения ЖДА препаратами железа) — повышение RDW – показателя ширины распределения эритроцитов по объему за счет анизоцитоза эритроцитов. Микроцитарно-гипохромными являются железодефицитная анемия (ЖДА), анемия при хронических заболеваниях (АХЗ), анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов, талассемии.

Если среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН) превышает 31 пг — анемию относят к гиперхромному типу. Гиперхромные анемии, как правило, являются макроцитарными (MCV > 95 фл). Значение MCHC тоже не выходит за пределы нормы, а снижение гемоглобина обычно обусловлено резким снижением количества эритроцитов с преобладанием фракции клеток с большим объемом (макроцитов). К данному типу анемий относят В12-дефицитную, фолиеводефицитную и аутоиммунную гемолитическую анемии.

Нормохромные анемии в большинстве случаев являются и нормоцитарными, т.е. все эритроцитарные индексы находятся в пределах нормы (см. Табл. 1). Причиной снижения гемоглобина в этих случаях является снижение общего количества эритроцитов. В группу нормохромно-нормоцитарных анемий входят анемии при острой кровопотере, а также разнообразные гемолитические анемии и анемии при костномозговой недостаточности.

МСН является аналогом цветового показателя (ЦП),который вычисляют в тех случаях, когда в лаборатории нет гематологического анализатора и подсчет эритроцитов осуществляется в камере Горяева. Нормальные значения ЦП находятся в пределах 0,85 – 1,0. Однако, в случае ошибочного подсчета числа эритроцитов, в частности занижения их количества (что при ручном подсчете случается достаточно часто!), цветовой показатель может оказаться близким к единице. Это может служить источником серьезной ошибки на начальном этапе диагностического поиска, которая повлечет за собой назначение необоснованных исследований, и, как следствие, существенно усложнит дифференциальную диагностику.

Алгоритм диагностического поиска при анемии

Описание: http://unimedao.ru/files/Anemiya_2.jpg

 

Анемии: ЖДА – железодефицитные; В12-ДА – В12-дефицитные; ФДА – фолиево-дефицитные; ГА – гемолитические; АКН – при костномозговой недостаточности.

 

Рассмотрим более подробно описанный диагностический алгоритм на примере наиболее распространенных патогенетических вариантов анемий.

Гипохромно-микроцитарные анемии

 Железодефицитные анемии

Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гема.

Основными критериями ЖДА являются следующие: низкий цветовой показатель; гипохромия эритроцитов, микроцитоз; снижение уровня сывороточного железа; повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; снижение содержания ферритина в сыворотке.

Основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить ЖДА, следует считать цветовой показатель, отражающий, как известно, содержание гемоглобина в эритроците. Данный показатель представляет собой расчетную величину (в норме 0,85 – 1,05). Поскольку при ЖДА нарушен главным образом синтез гемоглобина при незначительном снижении количества эритроцитов, рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже, т.е. все ЖДА являются гипохромными. В случае ошибочного подсчета числа эритроцитов, в частности занижения их количества, цветовой показатель может оказаться близким к единице, что может служить источником ошибочной трактовки имеющихся лабораторных данных, а следовательно, и патогенетического варианта анемии. Наряду с подсчетом цветового показателя в настоящее время с помощью использования в лабораторной практике современных анализаторов возможно непосредственное определение содержания гемоглобина в эритроците, обозначающегося аббревиатурой МСН и выражающегося в пикограммах (в норме 27 – 35 пг).

Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и преобладание среди них микроцитов. Морфологическая картина периферической крови, как правило, отражаемая в анализах крови, дополняет количественные данные, а в ряде случаев (например, при ошибочном подсчете эритроцитов и завышенном цветовом показателе) имеет приоритетное и решающее значение в диагностике гипохромной анемии. В связи с этим лечащий врач обязательно должен уметь анализировать не только количественные данные (содержание гемоглобина и эритроцитов), но и описание морфологической картины эритроцитов (гипохромия, микроцитоз), сопоставляя эти признаки между собой.

Наличие гипохромного характера анемии заставляет в первую очередь подозревать у больного ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемии (не все гипохромные анемии являются железодефицитными!). Например, гипохромная анемия может возникать при нарушении синтеза гемоглобина в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови (см. таблицу).

1. Верификация железодефицитной анемии

Как было упомянуто выше, при выявлении у пациента гипохромного характера анемии в первую очередь следует заподозрить ЖДА (все ЖДА являются гипохромными!). Однако факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемии, поскольку не все гипохромные анемии являются железодефицитными. Например, гипохромная анемия может возникать при нарушении синтеза гемоглобина в результате нарушения включения в его молекулу железа при нормальном или даже повышенном уровне железа в сыворотке крови (см. нарушение синтеза порфиринов). Поэтому для дифференциальной диагностики этих состояний следует в первую очередь провести исследование содержания железа в сыворотке. Причем, этот анализ надо выполнять обязательно до назначения больным лекарственных препаратов железа или проведения трансфузий эритроцитов.

 Если уровень железа в сыворотке крови находится в пределах нормы или повышен, следует заподозрить у пациента анемию, связанную с нарушением синтеза порфиринов или талассемию и на следующем этапе диагностики целесообразно определить концентрацию ретикулоцитов. Выявление пониженного уровня железа в сыворотке крови однозначно указывает на необходимость определения других показателей обмена железа (ОЖСС и уровень ферритина).

 Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) отражает резервную «незаполненную» железом емкость транспортного белка – трансферрина. При ЖДА всегда наблюдается повышение ОЖСС в отличие других типов гипохромных анемий. Увеличение уровня трасферрина при ЖДА связано с повышенным его синтезом в качестве компенсаторной реакции организма человека в ответ на тканевой дефицит железа. Информативным показателем оценки метаболизма железа является коэффициент насыщения трансферрина железом, который рассчитывается по формуле:

 

Таблица. Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки

Железодефицитные

Сидероахрестические

Железо- перераспределительные

Талассемии

Сывороточное железо

Снижено

Повышено

Норма или повышено

Повышено

Общая железосвязывающая способность сыворотки

Повышена

Снижена

Норма или снижена

Снижена

Содержание ферритина в крови

Снижено

Повышено

Повышено

Повышено

Количество ретикулоцитов

Норма

Норма или повышено

Норма или повышено

Повышено

Мишеневидность эритроцитов

Может быть

Может быть

Может быть

Часто выражена

Базофильная пунктация эритроцитов

Отсутствует

Имеется

Отсутствует

Имеется

Количество сидеробластов и сидероцитов

Снижено

Повышено

Повышено

Повышено

Непрямой билирубин

Норма

Норма

Норма

Часто повышен

Проба с десфералом

Отрицательная

Положительная

Положительная

Положительная

Признаки гипосидероза

Имеются

Отсутствуют

Отсутствуют

Отсутствуют

Эффект от препаратов железа

Имеется

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

 

Наряду с определением содержания железа в сыворотке крови важным лабораторным показателем ЖДА является общая железосвязывающая способность сыворотки, отражающая степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферрина железом. Общая железосвязывающая способность сыворотки при ЖДА всегда повышена в отличие от других гипохромных анемий, связанных не с дефицитом железа, а с нарушением его включения в молекулу гемоглобина или с перераспределением железа из эритроидных клеток в клетки макрофагальной системы (например, при воспалительных процессах).

Снижение уровня железосодержащего белка ферритина является существенным диагностическим критерием ЖДА с высокой специфичностью. Ферритин характеризует величину запасов железа в организме. Поскольку истощение запасов железа является обязательным этапом формирования ЖДА, то уровень ферритина является одним из специфических признаков железодефицитного характера гипохромных анемий. Следует, однако, иметь в виду, что наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных ЖДА может маскировать гипоферритинемию.

Основными наиболее частыми причинами развития ЖДА являются:

1. Хронические кровопотери различной локализации.

2. Нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза; синдром недостаточности всасывания; резекции тонкой кишки; резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки.

3. Повышенная потребность в железе: беременность, лактация; интенсивный рост в пубертатный период; В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12.

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

5. Алиментарная недостаточность.

Таким образом, суммируя вышесказанное, отметим, что основными критериями ЖДА являются:

·                     гипохромия эритроцитов (низкое значение МСН);

·                     микроцитоз (низкое значение МСV);

·                     снижение уровня сывороточного железа;

·                     повышение общей железосвязывающей способности сыворотки;

·                     снижение содержания ферритина в сыворотке.

Талассемии – это гетерогенная группа генетически обусловленных заболеваний, в основе которых лежит нарушение синтеза одной из полипептидных цепей глобина, что приводит к увеличению продукции других цепей и развитию дисбаланса между ними. Различают a-талассемию, когда нарушается синтез a-цепей, и b-талассемию — при блокаде синтеза b-цепей глобина. Чаще встречается b-талассемия. Цепи, синтезируемые в избыточном количестве, накапливаются и откладываются в эритрокариоцитах костного мозга и эритроцитах периферической крови, вызывая повреждение клеточной мембраны и преждевременную гибель клеток. Эритрокариоциты гибнут в костном мозге, и это нарушает соотношение между раздраженным красным ростком и небольшим повышением ретикулоцитов. Таким образом, дисбаланс синтеза глобиновых цепей вызывает развитие неэффективного эритропоэза, гемолиз эритроцитов периферической крови и развитие гипохромно-микроцитарной анемии различной степени тяжести. Что касается биохимических показателей крови, то они аналогичны таковым, описанным в разделе «гемолитические анемии», поскольку их развитие обусловлено единым патогенетическим механизмом – повышением гемолиза эритроцитов, поэтому здесь мы на них останавливаться не будем. Отличительной особенностью талассемий является выраженное увеличение концентрации фетального гемоглобина, поэтому диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина.

Таблица 3 Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки

Железодефицитные

Нарушение синтеза порфиринов

Анемии при хронических заболеваниях

Талассемии

Содержание сывороточного железа

Снижено

Повышено

Норма или несколько снижено

Повышено

Общая железосвязывающая способность сыворотки

Повышена

Снижена

Норма или снижена

Снижена

Содержание ферритина в крови

Снижено

Повышено

Повышено

Повышено

Количество ретикулоцитов

Норма

Норма или повышено

Норма или повышено

Повышено

Базофильная пунктация эритроцитов

Отсутствует

Имеется

Отсутствует

Имеется

Количество сидеробластов и сидероцитов

Снижено

Повышено

Повышено

Повышено

Эффект от препаратов железа

Имеется

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Гиперхромно-макроцитарные анемии

В группе гиперхромно-макроцитарных анемий 95% составляют В12 и фолиеводефицитные анемии. В результате дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты уменьшается образование фолатов, необходимых для синтеза пурина и пиримидина. Нарушение образования тимидина приводит к замедлению синтеза ДНК и деления клетки. В результате нарушения процессов деления клеток костного мозга (мегалобластный тип кроветворения) в крови появляются эритроциты существенно увеличенных размеров (макроциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, могут встречаться эритроциты с остатками ядер (кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК). Нарушение синтеза ДНК при дефиците витамина В12 можно ожидать во всех ядросодержащих клетках, тем не менее, этот дефицит в первую очередь сказывается на гемопоэзе, т.к. гемопоэтические

Нарушение процессов созревания гранулоцитарного ростка приводит к появлению в крови гигантских гиперсегментированных нейтрофилов.

На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический тип кроветворения с высоким уровнем неэффективного эритропоэза. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12, т.к. иньекция В12 в течение 1-2 суток изменяет тип кроветворения в костном мозге. Мегалобласты уменьшаются в размерах, меняется структура ядра, клетки становятся макронормобластами. Только по присутствию гиганских форм нейтрофилов можно предположить, что имело место мегалобластическое кроветворение. Если анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что приводит к значительному увеличению в периферической крови количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз).

В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии

В основе данного патогенетического варианта лежит дефицит витамина В12, реже фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин. Дефицит вызывает нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развитие неэффективного мегалобластического эритропоэза (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов. На основании морфологии эритроцитов эти анемии обозначаются как макроцитарные, однако данный морфологический признак не соответствует патогенетическому принципу рабочей группировки анемий. Кроме того, В12 и фолиеводефицитные анемии составляют 95% от всех макроцитарных анемий, поэтому в клинической практике при макроцитарном характере анемии необходимо в первую очередь исключить именно данный патогенетический вариант. В12-дефицитная анемия является частым патогенетическим вариантом анемий у больных пожилого и старческого возраста, особенно в сочетании с сахарным диабетом и заболеваниями щитовидной железы.Критерии В12-дефицитной анемии: высокий цветовой показатель; макроцитоз, мегалоцитоз; эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота); ретикулоцитопения; гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения (нейтропения); тромбоцитопения; повышение содержания железа в сыворотке; мегалобластическое кроветворение в костном мозге; неврологические нарушения и психические расстройства.

Высокий цветовой показатель и преобладание в мазке крови макроцитов заставляет в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, так как подавляющее большинство (95%) всех макроцитарных анемий обусловлено их дефицитом. Одним из гематологических признаков дефицита витамина В12 являются нарушения со стороны гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков в виде лейкопении и тромбоцитопении, которые носят умеренно выраженный характер. В целях раннего выявления В12-дефицитной анемии следует обращать внимание на гиперсегментацию нейтрофилов, являющуюся наиболее чувствительным гематологическим признаком дефицита витамина В12, выявляющимся еще до развития анемии.

На этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга, при котором выявляется мегалобластический эритропоэз. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12, который часто необосновнно назначают по поводу неясных анемий или различной неврологической симптоматики. При этом гематологические признаки дефицита витамина В12 (макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, мегалобластоз костного мозга) стираются, в связи с чем верификация данного патогенетического варианта анемии затрудняется. При невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга (отказ больных и др.) допустимо пробное назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3 – 5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение. Если анемия связана с дефицитом витамина В12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается значительным увеличением в периферической крови количества ретикулоцитов по сравнению с исходным (ретикулоцитарный криз). Среди макроцитарных анемий, не связанных с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, встречаются такие редкие формы, как оротацидурия (наследственный дефект, сочетающийся с гипохромией эритроцитов, замедленным развитием, рефрактерностью к лечению витамином В12), рефрактерные анемии при миелодиспластическом синдроме (нередко с наличием сидеробластов) и некоторых формах острого лейкоза (эритромиелоз).

Окончательная верификация В12-дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12, однако данный метод имеет ограниченное использование и в обычной лабораторной практике проводится редко.

Основные причины развития В12-дефицитной анемии, на исключение которых должен ориентироваться врач на этапе нозологической диагностики:

1. Нарушение всасывания витамина В12: атрофический гастрит (наиболее частая причина, особенно у пожилых); рак желудка; операции на желудке (гастрэктомия), кишечнике (резекция тонкой кишки, наложение кишечных анастомозов с формированием «слепой петли»); энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд).

2. Повышенная потребность в витамине В12: инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; дисбактериоз кишечника; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).

3. Нарушение транспорта витамина В12: дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте).

4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин).

5. Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

Фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) напоминают В12-дефицитные анемии, но встречаются значительно реже и имеют несколько иной спектр вызывающих эти анемии заболеваний.

Основные причины фолиеводефицитных анемий: алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых); энтериты с нарушением всасывания; прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты (метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты, метформин); хроническая алкогольная интоксикация; повышенная потребность в фолиевой кислоте (злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность).

Критерии В12-дефицитной анемии:

·                     высокое значение МСН (>31 пг);

·                     макроцитоз (значение МСV> 95 фл), мегалоцитоз;

·                     эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);

·                     ретикулоцитопения;

·                     гиперсегментация нейтрофилов;

·                     лейкопения (нейтропения);

·                     тромбоцитопения;

·                     мегалобластическое кроветворение в костном мозге.

Фолиево-дефицитные анемии

Фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) аналогичны В12-дефицитным анемиям. Отличительной особенностью является снижение в сыворотке крови уровня фолата (норма 6-20 нг/мл), а также снижение его концентрации в эритроцитах (норма 160-640 нг/мл).

Нормохромно-нормоцитарные анемии

Гемолитические анемии (содержание ретикулоцитов более 2%; нередко 5—20% или выше) могут быть наследственными или приобретенными. При наследственном заболевании анемию можно обнаружить у родственников, а у самого больного имеются указания на анемию с раннего детства. Среди причин наследственной гемолитической анемии можно назвать гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия), нарушение активности ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы), а также дефект белков мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз). Для диагностики и лечения требуется консультация гематолога. Приобретенные гемолитические анемии могут быть аутоиммунными (идиопатические, вторичные или гаптеновые) или могут возникать вследствие токсического либо механического повреждения циркулирующих эритроцитов. Причиной подобного повреждения могут быть инфекции, лекарственные препараты, химические вещества, а также фрагментация эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия) различного происхождения. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии подтверждается положительной прямой пробой Кумбса. При гемолитической анемии вследствие механического повреждения в периферической крови обнаруживают характерные фрагментированные эритроциты. Для диагностики и лечения необходима консультация гематолога.

Гемолиз

1. Гиперспленизм (может быть представлен панцитопенией).

2. Иммуногемолитическая анемия (положительная проба Кумбса, сфероциты). Два типа: а) тепловые антитела (обычно, IgG — идиопатическая лимфома, хронический лимфоцитарный лейкоз, СКВ), медикаменты (метилдопа, пе-нициллины, хинин, хинидин, изониазид, сульфаниламиды) и б) холодовые антитела — холодовая агглютининовая болезнь (IgM), вызванная микоплаз-менной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, лимфомой, а также идиопатическая; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (IgG), вызванная сифилисом, вирусными инфекциями.

3. Механическая травма (макро- и микроангиопатические гемолитические анемии; шистоциты) — искусственные клапаны сердца, васкулит, злокачественная АГ, эклампсия, отторжение почечного трансплантата, гигантская гемангиома, склеродермия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемоглобинурия, маршевая гемоглобинурия (у бегунов на марафонскую дистанцию).

4. Прямой токсический эффект — инфекции (малярия, Clostridia, токсоплаз-моз).

5. Мембранные нарушения — шпороклеточная анемия (цирроз, нервная анорек-сия), пароксизмальная ночная гемоглобинурия, наследственный сфероцитоз (снижение осмотической резистентности эритроцитов, сфероциты), наследственный овалоцитоз (вызывает легкую гемолитическую анемию).

6. Внутриклеточные изменения эритроцитов — чаще всего являются наследственными энзимными дефектами [недостаточность Г-6-ФД, недостаточность пируваткиназы], а также обусловлены гемоглобинопатия-ми, серповидно-клеточной анемией и ее вариантами (табл. 135-4), талассе-мией, нестабильными вариантами гемоглобина.

Лабораторные исследования выявляют следующие нарушения: увеличенный индекс ретикулоцитов, в мазках — полихромазия и ядросодержащие эритроидные клетки (нормоциты), а также сфероциты, овалоциты, шистоциты, мишеневидные клетки, акантоциты или серповидные клетки (наличие указанных нарушений морфологии эритроцитов зависит от характера патологии), повышение уровня неконъюгированного билирубина и активности ЛДГ в сыворотке крови; увеличение гемоглобина плазмы крови, низкий уровень или отсутствие гаптоглобина; рекомендуют поиск гемосидерина или гемоглобина в моче (последний наблюдается при свежем внутрисосудистом гемолизе); проводят пробу Кумбса при иммуногемолитических анемиях, тест на осмотическую резистентность при наследственном сфероцитозе, электрофорез гемоглобина при серповидно-клеточной анемии и талассемии, определение Г-6-ФД (лучше провести после устранения гемолиза для предотвращения ложноотрицательного результата).

Критерии анемии при костномозговой недостаточности:

·                     нормохромная (реже гиперхромная) анемия;

·                     ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах);

·                     лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения);

·                     тромбоцитопения различной степени выраженности;

·                     изменения картины костномозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).

Ключевой особенностью, позволяющей предположить данный патогенетический вариант анемий, является нарушение со стороны других ростков костного мозга (гранулоцитопения, тромбоцитопения), что может проявляться соответствующей клинической симптоматикой в виде инфекционных осложнений (часто отмечается только лихорадка) или геморрагического синдрома (зависит от выраженности тромбоцитопении). Уместно напомнить, что при В12-дефицитной анемии также может наблюдаться лейко- и тромбоцитопения, однако цитопении при этом выражены умеренно и обычно не сопровождаются описанными симптомами.

Анемия при костномозговой недостаточности может возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах: острые и хронические лейкозы; метастазы злокачественных опухолей в костный мозг; замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствие различных причин; замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия) вследствие различных причин; изолированное угнетение продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальная красноклеточная анемия); миелодиспластический синдром (гетерогенная группа гематологических нарушений, одними из которых являются так называемые рефрактерные анемии).

Фактически с помощью исследования костного мозга (цитологического, гистологического) при данном патогенетическом варианте осуществляется нозологическая диагностика, хотя часто требуется уточнение формы и причины выявленных изменений.



Источник: intranet.tdmu.edu.ua


Добавить комментарий