Анализ крови на целиакию отрицательный

Анализ крови на целиакию отрицательный


Серологическая диагностика целиакии

Целиакия

– это хроническое системное генетически детерминированное заболевание детей и взрослых, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием иммунного воспаления, гиперрегенераторной атрофии слизистой тонкой кишки, хронического синдрома мальабсорбции. Синонимы: глютеновая энтеропатия, кишечный инфантилизм, болезнь Ги–Гертера–Гейнберга, глютеновая спру.

Распространенность

Истинная частота целиакии до сих пор не определена. До недавнего времени глютеновая энтеропатия считалась редким заболеванием (1:5000–10 000). Также длительное время существовал стереотип, относящий целиакию к заболеваниям исключительно детского возраста. Единичные случаи диагностикицелиакии у взрослых описывались в литературе в рамках казуистических.

Массовые исследования антител к глиадину (АГА), антиэндомизийных анител (АЭМА) и антител к тканевой трансглутаминазе (АТТГ) с последующим гистологическим изучением дуоденальных биоптатов у серологически положительных пациентов показали, что на самом деле целиакия должна быть отнесена к довольно распространенным заболеваниям тонкой кишки, однако у большинства больных заболевание протекает без классических проявлений синдрома мальабсорбции, но с преобладанием иммунных манифестаций.

Последние эпидемиологические данные по целиакии приведены в таблице.

В России до сих пор не проведено ни одного эпидемиологического исследования по целиакии.

Этиология

Глютеновая энтеропатия является одним из немногих неинфекционных заболеваний, этиология которого известна. Устранение из рациона больных целиакией глютена, а точнее, одной из его составляющих частей – глиадина, приводит к клинической ремиссии заболевания и в большинстве случаев к нормализации морфологической картины тонкой кишки.

В состав глютена входят 4 фракции: альбумины, глобулины, глютеины и проламины. Токсическими свойствами, вызывающими повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, обладают только проламины. Содержание проламина в различных злаковых представлено ниже.

Содержание проламина в зерновых:

просо – 55%

пшеница, рожь – 33–37%

ячмень, овес – не более 10%

кукуруза – 6%

гречиха – 1%

Патогенез

У больных целиакией происходит нарушение толерантности к глиадину, проявляющееся ненормальным иммунным ответом слизистой оболочки тонкой кишки на глиадин, приводящее к развитию каскада иммунных реакций с формированием местного и системного гуморального иммунного ответа к гетерологичным и аутологичным антигенам с выработкой антител различной специфичности. Лечение глютенчувствительной целиакии (ГЦ) связано с назначением строгой элиминационной диеты. Несоблюдение диеты приводит к рецидиву толерантности к глиадину, что проявляется повышением уровня циркулирующих антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе.

Диагностика

Практически не существует симптома, который встречался бы при целиакии в 100% случаев. Преобладание стертых, атипичных форм, огромное разнообразие ассоциированных синдромов ведет к большому числу диагностических ошибок. Поэтому целиакию называют “Великий мим”.

Спектр симптомов и тяжесть глютеновой энтеропатии во многом зависят от протяженности поражения тонкой кишки. В случаях, когда вся кишка или большая ее часть вовлекается в патологический процесс, развивается тяжелый синдром нарушенного всасывания. У таких больных диагноз не представляет больших трудностей. Если же атрофические изменения ограничиваются двенадцатиперстной кишкой и проксимальным отделом тощей кишки, диарея и другие симптомы кишечной диспепсии могут отсутствовать, а клиническая картина может ограничиваться одним или двумя симптомами, обусловленными избирательным нарушением всасывания того или иного вещества и/или аутоиммунными проявлениями. В этом случае диагноз может быть поставлен лишь при целенаправленном исследовании, выполнении еюноскопии с биопсией тощей кишки и ИФА глютенчувствительных тестов.

Группы риска

Следует выделить категории больных, которым необходимо проводить обследование с целью выявления глютеновой энтеропатии:

1) больные с хроническим диарейным синдромом, хроническим синдромом мальабсорбции;

2) родственники больных целиакией;

3) больные, страдающие железодефицитной анемией, плохо поддающейся лечению препаратами железа;

4) больные, страдающие герпетиформным дерматитом Дюринга;

5) больные с рецидивирующими афтозными стоматитами;

6) больные, страдающие бесплодием или привычным невынашиванием беременности (не объясняющимися патологией гениталий);

7) больные, страдающие сахарным диабетом I типа;

8) больные с синдромом Дауна.

Алгоритм диагностики

Алгоритм диагностики целиакии, основанный на выявлении характерных изменений слизистой оболочки тонкой кишки и оценке глютенчувствительных тестов (AГА J, АТТГ, АЭМА), представлен на рисунке.

Антитела, выявляемые при целиакии

Собственная пластинка слизистой оболочки тонкой кишки, где развиваются основные патологические изменения при целиакии, представляет собой иммунокомпетентную лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта (МАLТ). Участие МАLТ в специфическом иммунном ответе сопряжено с активацией Т- и В-лимфоцитов, продуцирующих специфические иммуноглобулины и цитокины.

У пациента, страдающего целиакией, поступление глютена в кишечник вызывает выработку следующих специфических антител:

− антиглиадиновые,

− эндомизийные,

− тканевые трансглутаминазные.

Выявленные в периферической крови специфические антитела могут использоваться как серологические маркеры зарождающейся иммунологической реакции при целиакии.

Антиглиадиновые антитела. Появление антиглиадиновых антител в настоящее время не связывают с патогенетическими аспектами целиакии.

Их повышенное содержание в сыворотке определяется повышенной проницаемостью кишечной стенки для макромолекул, т.е. АГА являются гетерологичными антителами. Этим объясняется низкая специфичность АGА. Помимо больных, страдающих целиакией, эти антитела выявляются как у здоровых лиц, так и у пациентов, имеющих в анамнезе такие заболевания, как диффузный нейродермит, дисахаридазная недостаточность, муковисцедоз (кишечная форма), псевдотуберкулез (абдоминальная форма), синдром раздраженного кишечника, мезенхимальная недостаточность, синдром Марфана, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, другие заболевания соединительной ткани. Однако достоверно установлено повышение содержания этих антител у леченных пациентов при отклонении от диеты, что позволяет использовать АGA-тест для контроля за эффективностью лечения и соблюдения аглютеновой диеты.

Антиэндомизийные антитела. Усиленная секреция провоспалительных цитокинов при целиакии (особенно трансформирующего фактора роста) вызывает усиленный рост и активацию фибробластов, формирование груботрансформированных видоизмененных гладкомышечных клеток с мощным эндомизием. Этот измененный внеклеточный матрикс воспринимается организмом как аутоантиген с последующей выработкой аутоантител. К этим антителам относятся антиэндомизийные антитела (аутоантитела). Эффективность использования АЭМА-теста для первичной диагностики целиакии общепризнана.

Специфичность метода приближается к 98–100%. Ряд исследователей считает использование этого теста достаточным для завершенной диагностики целиакии, без проведения биопсии. Необходимо отметить, что у детей до 2 лет может быть нарушена выработка аутоантител (12%), связанная с неокончательным созреванием компонентов системы комплемента (возможность ложноотрицательных результатов).

Выработка АЭМА прекращается вскоре после структурного восстановления слизистой оболочки тонкого кишечника, поэтому определение ЕМА эффективно только для диагностики нелеченной целиакии.

Тканевые трансглутаминазные антитела. Тканевая трансглутаминаза (гаммаглутамилтрасфераза) катализирует кальций-зависимые реакции дезаминирования остатков глутамина. При целиакии процесс дезаминирования глутамина формирует модифицированные формы глиадина, обладающие новыми антигенными свойствами. Такой переработанный антиген существенно более эффективно активирует Т-лимфоциты, чем исходный, что приводит к запуску патологической иммунной реакции. Результатом является активация макрофагов и мезенхимальных клеток собственной пластинки слизистой тонкой кишки с последующим изменением ее структуры и дополнительным образованием тканевой трансглутаминазы.

Диагностическая ценность АТТГ чрезвычайно высока. При использовании рекомбинантной человеческой трансглутаминазы специфичность и чувствительность метода составляет 96–100%.

При назначении аглютеновой диеты прекращается поступление в организм субстрата для тканевой трансглутаминазы, выработка же аутоантител прекращается в ходе структурного восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Поэтому определение антител к АТТГ информативно только для первичной диагностики целиакии.

Цель исследования – оценить специфичность АГА и АТТГ для первичной диагностики глютеновой целиакии, корреляцию серологических маркеров со структурными изменениями в слизистой оболочке тощей кишки и возможность контроля соблюдения диеты у больных с установленным ранее диагнозом.

Материалы и методы. Обследовано 24 больных в возрасте от 24 до 52 лет с хронической целиакией. Диагноз был поставлен на основании клинико-анамнестических данных, гистологического анализа слизистой тонкой кишки и результатов определения АГА и АТТГ. У всех пациентов методом ИФА определили уровень антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе Ig A и Ig G при первичном обращении, через 6 и 12 месяцев после назначения аглютеновой диеты. Гистологическое исследование тонкой кишки в динамике проводилось при обращении, через 6 и 12 месяцев соблюдения диеты. Также наблюдалось 19 больных с повышенным содержанием антител к глиадину и нормальным уровнем антител к тканевой трансглутаминазе и неспецифическими морфологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки. Среди них было 2 больных с неспецифическим язвенным колитом, 4 больных с лактазной недостаточностью, 1 больной с хроническим гепатитом С, 7 больных с функциональной диспепсией, 3 больных с сахарным диабетом I типа и 2 больных с алкогольной энтеропатией. Аглютеновая диета этой группе больных не назначалась. Проводилось аллергологическое обследование (сенсибилизация с белкам злаковых), динамическое наблюдение, лечение сопутствующей патологии ЖКТ.

Результаты исследования и их обсуждение. Целиакия сопровождается гиперрегенераторной атрофией слизистой тонкой кишки, инфильтрацией МЭЛ, повышением циркулирующих антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе. При впервые выявленной целиакии у всех наблюдаемых больных уровень АГА Ig А составил более 100 МЕ/мл (реф. пределы 0–12,0), Ig G – более 100 МН/мл (реф. пределы 0–10,0), АТТГ Ig А – более 100 МЕ/мл (реф. пределы 0–10), Ig G – в среднем 56,7 МЕ/мл (реф. пределы 0–10,0). У больных с нормальным уровнем антител к тканевой трансглутаминазе и неспецифическими изменениями тощей кишки отмечалось повышение АГА Ig G – в среднем 15,6 МЕ/мл, Ig А 23, 3 МЕ/мл.

Все наблюдаемые больные с установленным диагнозом целиакии строго соблюдали элиминационную диету, часть пациентов получала энтеральную поддержку в виде безглютеновых смесей для энтерального питания. Через 6 месяцев соблюдения аглютеновой диеты положительная динамика гистологической картины наблюдалась у 23 больных, отсутствие существенных изменений у 1 больной, которой диагноз был установлен в возрасте 45 лет. Уровень АГА IgА снизился до референтных пределов у 20 больных, IgG – у 15 больных. Менее существенно изменились показатели антител к тканевой трансглутаминазе. Так, АТТГ IgA через 6 месяцев соблюдения диеты нормализовалась у 17 больных, IgG у15 больных. У пациентки с отсутствием положительной динамики по данным гистологии уровень AГA IgG-41 МЕ/мл (4 нормы), AGA IgA 12 МЕ/мл (1,2 нормы), АТТГ ТГ Ig G 19, 5 МЕ/мл (1,9 нормы), IgА 99,1 МЕ/мл (8 норм).

Через 12 месяцев положительная динамика сохранялась у всех больных, соблюдавших диету. Уровень циркулирующих АГА пришел к референтным пределам у всех больных. Повышенный уровень АТТГ IG G сохранялся у 1 больной (пациентка с поздно установленным диагнозом). У 2 больных, эпизодически нарушавших диету, уровень AГA IgG составил 78 и 46 МЕ/мл, IgA – более 100 ме/мл.

Выводы. Серологические “маркеры” ГЦ являются высокочувствительными тестами для первичной диагностики целиакии. АГА IgG, IgA повышены у всех больных с впервые установленным диагнозом, однако их специфичность невысока, т.к. Отмечено повышение AГA у разнородной группы больных, не страдающих целиакией.

AТТГ являются высокоспецифичными и высокочувствительными тестами в диагностике целиакии, их повышение во всех случаях коррелировало со специфическими гистологическими изменениями тонкой кишки. В связи с этим определение уровня АТТГ в группах риска может использоваться в качестве скрининга с целью отбора серопозитивных пациентов для более углубленного исследования (еюносокопии и гистологического исследования тонкой кишки).

Соблюдение аглютеновой диеты в течение 6 месяцев приводит к прекращению выработки гетероиммунных антител (АГА) у 20 из 24 больных, аутоиммунных антител (АТТГ) – у 17 из 24 больных. Через 12 месяцев соблюдения диеты АГА нормализованы у всех пациентов, аутоиммунные антитела (АТТГ) сохранялись повышенными у 1 больного. Нарушение диеты у всех больных сопровождалось повышением уровня гетероантител, что позволяет также использовать данный показатель для контроля за соблюдением диеты.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Парфенов А.И. Диагностика и оценка эффективности лечения глютеновой энтеропатии// Тер. Архив. – 2002. – №2.

2. Парфенов А.И. Целиакия. Эволюция представлений о распространенности, клинических проявлениях и значимости этиотропной терапии. – 2007.

3. Орешко Л.С. Целиакия взрослых. Диагностика, лечение, профилактика. – 2006.

4. Dickey W. Sensitiviti of serum tissue transglutaminase antibodies for endomysial antibodi positiv and negativ coeliac disease // Scand. J. Gastroenterol. – 2001.

Областной консультативно-диагностический центр, г. Ростов-на-Дону, авторы: Н.Л. Аванян, Н.К. Арутюнова, Н.А. Тимченко, Л.И. Клименко.

Diama.ru



Источник: www.farosplus.ru

Читайте также

Добавить комментарий