Анализ крови на гепатит история болезни

Анализ крови на гепатит история болезни

ИСТЕМА.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 4 раза в сутки. Моча, со слов больной, светлого цвета.

НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Вторичные половые признаки — по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании жалоб и амнестических данных заболевания: появление утренней скованности в суставах, слабости, головокружения после незначительной физической нагрузки, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье, мочу темного цвета, можно предположить наличие у больной воспалительного процесса со строгой цикличностью развития болезни, т.е. смена предыдущих симптомов (артралгический, астеновегетативный, диспепсический) на желтушность кожных покровов, иктеричность склер. Из анамнестических данных заболевания также стало известно, что заболевание протекало волнообразно, т.е. отмечалось значительное улучшение состояние больной на фоне лечения, а затем резкое ухудшение (резкое нарастание желтушности кожных покровов, склер, и ухудшение общего самочувствия) с появлением холестатического синдрома. При осмотре выявлено: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени и выступание ее из-под края реберной дуги на 1 см, болезненность при пальпации в мезогастрии и проекции желчного пузыря.

На основании эпидемиологических данных выявлено, что три месяца до начало заболевания, муж больной перенес вирусный гепатит «В».

Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: вирусный гепатит «В», желтушная форма с холестатическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты с формулой, СОЭ.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: билирубин (общий, прямой и непрямой), белок, АСаТ, АЛаТ, протромбиновый индекс, тимоловая проба.

Кал на яйца глистов.

Кровь на RW, ВИЧ.

Кровь на маркеры вирусных гепатитов:

 А: антитела к вирусу гепатита «А» — анти-HAV, класса IgM;

 В: HBsAg, HBeAg, анти-HBe и анти-HBc класса IgM;

 С: анти-HCV — класса IgM.

УЗИ гепатобилиарной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Биохимический анализ крови от 19.09.03.

НаименованиеРезультатНормаОбщий белок7065-85 г/лБилирубин общий2208,5-20,5 мкмоль/лПрямой120до 3 мкмоль/лНепрямой100до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ4,00,1-0,68 мкмоль/лАСТ1,80,1-0,45 мкмоль/лТимоловая проба8,00-5 ед.Холестерин2,63,4-5,3 ммоль/лФибриноген3,02-4 г/лПТИ7685-100%

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 2,2. Незначительное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы также может указывать на мезенхимально воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

Биохимический анализ крови от 20.09.03.

НаименованиеРезультатНормаПТИ10085-100%

Заключение. Патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови от 22.09.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий828,5-20,5 мкмоль/лПрямой42до 3 мкмоль/лНепрямой40до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ2,80,1-0,68 мкмоль/лТимоловая проба8,40-5 ед.ПТИ8485-100%

Вывод. Заметна тенденция к снижению билирубина, но он по-прежнему высок за счет прямой фракции. Остальные показатели также снижаются по сравнению с прежним анализом.

Биохимический анализ крови от 25.09.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий568,5-20,5 мкмоль/лПрямой34до 3 мкмоль/лНепрямой22до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ3,40,1-0,68 мкмоль/лПТИ9085-100%

Заключение. Показатели становятся ближе к норме, но все таки билирубин высок за счет прямой фракции. Повышение преимущественно прямого билирубина, АЛТ говорит о цитолитическом синдроме, происходящем в клетках печени.

Биохимический анализ крови от 30.09.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий588,5-20,5 мкмоль/лПрямой32до 3 мкмоль/лНепрямой26до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ3,10,1-0,68 мкмоль/л

Заключение. Билирубин высок за счет прямой фракции. Ферменты по-прежнему на высоком уровне.

Биохимический анализ крови от 7.10.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий1248,5-20,5 мкмоль/лПрямой74до 3 мкмоль/лНепрямой50до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ3,20,1-0,68 мкмоль/лПТИ8485-100%

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов.

Биохимический анализ крови от 10.10.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий1508,5-20,5 мкмоль/лПрямой100до 3 мкмоль/лНепрямой50до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ4,40,1-0,68 мкмоль/лПТИ7085-100%

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение АЛТ. Также отмечается снижение ПТИ, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

Биохимический анализ крови от 13.10.03.

НаименованиеРезультатНормаОбщий белок7865-85 г/лБилирубин общий1288,5-20,5 мкмоль/лПрямой80до 3 мкмоль/лНепрямой48до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ4,40,1-0,68 мкмоль/лАСТ3,20,1-0,45 мкмоль/лТимоловая проба12,00-5 ед.Калий крови4,83,4-5,9 ммоль/лНатрий146126-144 ммоль/лПТИ8185-100%

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 0,8. Заметное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Также повышение тимоловой пробы может указывать на мезенхимально воспалительный процесс в печени. ПТИ незначительно снижено, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

Биохимический анализ крови от 16.10.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий1668,5-20,5 мкмоль/лПрямой154до 3 мкмоль/лНепрямой12до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ4,60,1-0,68 мкмоль/лАСТ2,50,1-0,45 мкмоль/лПТИ5085-100%

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 1,8. Также отмечается резкое снижение ПТИ, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

Биохимический анализ крови от 20.10.03.

НаименованиеРезультатНормаОбщий белок6465-85 г/лБилирубин общий888,5-20,5 мкмоль/лПрямой48до 3 мкмоль/лНепрямой40до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ3,50,1-0,68 мкмоль/лАСТ4,10,1-0,45 мкмоль/лТимоловая проба10,40-5 ед.Холестерин4,583,4-5,3 ммоль/лПТИ5585-100%

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 0,8. Заметное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы указывает на мезенхимально воспалительный процесс в печени. Также отмечается резкое снижение ПТИ, что косвенно свидетельствует о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

Биохимический анализ крови от 22.10.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий1008,5-20,5 мкмоль/лПрямой50до 3 мкмоль/лНепрямой50до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ3,70,1-0,68 мкмоль/лАСТ6,60,1-0,45 мкмоль/лТимоловая проба10,20-5 ед.Калий4,83,4-5,9 ммоль/лНатрий146126-144 ммоль/лПТИ8485-100%Мочевина4,812,5-8,32 ммоль/лКреатинин0,05644-88 мкмоль/л

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции. Повышение ферментов. Коэффициент де Ритиса = 0,6. Заметное повышение тимоловой пробы, что наиболее часто встречается при вирусных гепатитах. И используется при дифференцировке инфекционного эндокардита с ревматическим поражением сердца. Повышение тимоловой пробы указывает на мезенхимально-воспалительный процесс в печени.

Биохимический анализ крови от 23.10.03.

НаименованиеРезультатНормаБилирубин общий968,5-20,5 мкмоль/лПрямой74до 3 мкмоль/лНепрямой22до 15 мкмоль/лТрансаминазы: АЛТ5,70,1-0,68 мкмоль/лАСТ3,40,1-0,45 мкмоль/л

Заключение. Наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции, а также трансаминаз с преобладанием АЛТ. Что говорит об активном цитолитическом синдроме.

Общий анализ крови 19,09

НаименованиеРезультатГемоглобин 136 г/лСОЭ10 мл/часЛейкоциты5,0Базофилы1Эозинофилы2Палочкоядерные4Сегментоядерные53Лимфоциты26Моноциты4

Заключение. Патологии не выявлено.

Общий анализ крови 13,10

НаименованиеРезультатГемоглобин 136 г/лСОЭ16 мл/часЛейкоциты5,8Базофилы1Эозинофилы3Палочкоядерные4Сегментоядерные61Лимфоциты32Моноциты1

Заключение. Отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов, что может говорить о наличие воспалительного процесса.

Общий анализ крови 16,10

НаименованиеРезультатГемоглобин 132 г/лСОЭ10 мл/часЛейкоциты5,0*109/лБазофилы1Эозинофилы2Палочкоядерные4Сегментоядерные43Лимфоциты26Моноциты4

Заключение. Все показатели соответствуют норме.

Общий анализ крови 22,10

НаименованиеРезультатГемоглобин 133 г/лСОЭ19 мл/часБазофилы1Эозинофилы2Палочкоядерные4Сегментоядерные70Лимфоциты29



Источник: www.studsell.com


Добавить комментарий