Анализ крови при тэла

Анализ крови при тэла

тела

Определение понятия (что это?)

Причины

Механизмы возникновения и развития (патогенез)

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Диагностика

Лечение

К каким докторам обращаться

Источники

 

 

 

Определение понятия

Возникновению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен способствуют одинаковые предрасполагающие факторы. Во многих случаях ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен. У 50% пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен при сканировании легких отмечалось наличие асимптоматической ТЭЛА.

В 70% случаев у пациентов с ТЭЛА при использовании чувствительных методов диагностики обнаруживается тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Вернуться к содержанию

 

 

Причины заболевания 

Несмотря на то, что ТЭЛА может возникнуть без каких-либо четких предрасполагающих моментов, обычно при диагностических исследованиях обнаруживают один или более факторов (вторичная ТЭЛА). Согласно данным Международного совместного регистра ТЭЛА (ICOPER) соотношение числа пациентов с идиопатической или неспровоцированной ТЭЛА составляет около 20%.

К предрасполагающим факторам риска, которые связаны с пациентом, относятся возраст, наличие предшествующих случаев венозной тромбоэмболии, активная стадия рака, неврологические заболевания с парезом конечностей, заболевания, требующие постельного режима (сердечная или дыхательная недостаточность), врожденная или приобретенная тромбофилия, заместительная гормональная терапия или прием пероральных контрацептивов.

Недавно была определена связь между идиопатической ТЭЛА и сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфарктом миокарда и инсультом). Доклады о высокой частоте случаев ТЭЛА среди пациентов с ожирением, курильщиков и больных с системной гипертензией или метаболическим синдромом увеличили интерес ученых к связи между артериальной и венозной тромбоэмболией.

Вернуться к содержанию

 

 

Механизмы возникновения и развития заболевания (патогенез)

Учитывая, что ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен, следует рассматривать этиопатогенез венозной тромбоэмболии как одно целое, а не отдельно для ТЭЛА и тромбоза глубоких вен.

Первые исследования этиопатогенеза венозной тромбоэмболии проводились в отделении ортопедической хирургии в 1960-х годах. На основании полученных данных стало очевидным, что венозная тромбоэмболия начиналась с тромбоза глубоких вен голени у 30% пациентов. У трети больных тромбоз глубоких вен спонтанно исчезал через несколько дней, у 25% — он развивался в проксимальный тромбоз и ТЭЛА. Со времени проведения этого исследования данные об этиопатогенезе венозной тромбоэмболии несколько изменились. Тромбоз глубоких вен возникает реже в отделении общей хирургии, чем в отделении ортопедической хирургии. Риск развития венозной тромбоэмболии в течение первых 2 недель после проведения оперативного вмешательства высокий и остается таким в течение 2–3 месяцев. Профилактическое назначение антитромботических препаратов значительно снижает риск развития предоперационной венозной тромбоэмболии. Чем продолжительнее антитромботическая терапия, тем ниже вероятность развития данного осложнения.

У большинства больных с симптоматическим течением тромбоза глубоких вен имеют место проксимальные тромбы, и в 40–50% случаев такое состояние осложняется развитием ТЭЛА (зачастую без каких-либо клинических проявлений). Бессимптомное течение ТЭЛА часто встречается в послеоперационный период, особенно у пациентов с бессимптомным течением тромбоза глубоких вен, которым не проводилась профилактика.

ТЭЛА возникает через 3–7 дней после начала развития тромбоза глубоких вен и в 10% случаев может закончиться летально уже через 1 час после начала проявлений симптомов. В большинстве таких случаев диагноз остается невыясненным. У 5–10% больных одновременно с ТЭЛА развивается шок и гипотензия, у 50% — шок отсутствует, но есть лабораторное подтверждение нарушения работы правого желудочка сердца, что значительно ухудшает дальнейший прогноз. После устранения ТЭЛА у двух третей пациентов исчезают дефекты наполнения. Умирают 90% больных, которым не проводилось лечение в связи с несвоевременно диагностированной ТЭЛА. В 10% случаев смерть, связанная с развитием ТЭЛА, наступает у пациентов, которым проводилось лечение. У 0,5–5% больных, которым проводилось лечение, обнаружена хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Частота повторного развития венозной тромбоэмболии не зависит от первичного клинического проявления (тромбоза глубоких вен или ТЭЛА). Она значительно выше у пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией. Риск летального исхода ТЭЛА выше после предыдущего эпизода изолированного тромбоза глубоких вен в связи с тенденцией к повторению первичного типа в случае последующих рецидивов. Без проведения антикоагулянтной терапии у 50% больных с симптоматическим течением тромбоза глубоких вен и ТЭЛА тромбоз повторяется через 3 месяца. У пациентов с предшествующими случаями развития венозной тромбоэмболии, которые получали курс антикоагулянтной терапии (в течение 12 месяцев), риск возникновения фатальной ТЭЛА составляет 0,19–0,49 на 100 человеколет (в зависимости от взятого диагностического критерия).

Последствиями острой ТЭЛА являются в первую очередь гемодинамические нарушения, они манифестируют, когда просвет сосуда заполнен тромбоэмболом на 30–50%. Проявления рефлекторной и гуморальной вазоконстрикции (явление, которое было доказано экспериментальным путем) у человека менее заметны.

Эмболия легочной артерии не тромбом встречается очень редко, она имеет разные последствия и клинические проявления.

Один большой или многочисленные мелкие эмболы могут повысить сопротивление в сосудах до уровня постнагрузки сердца, с которой не справляется правый желудочек. Внезапная смерть обычно наступает вследствие электромеханической диссоциации. Также у больного существует вероятность развития синкопального состояния или системной гипотензии, которые могут привести к шоку и смерти вследствие острой правожелудочковой недостаточности. Правостороннее выпячивание межжелудочковой перегородки в дальнейшем снижает объем сердечного выброса из-за диастолической дисфункции левого желудочка.

У пациентов, которые перенесли эпизод острой эмболии, несмотря на правожелудочковую недостаточность, рецепторы активируют симпатическую систему. Инотропная и хронотропная стимуляция вместе с механизмом Франка–Старлинга повышают давление в легочной артерии, что способствует восстановлению легочного кровотока, наполнения левого желудочка и объема сердечного выброса. Одновременно с системной вазоконстрикцией эти компенсаторные механизмы стабилизируют кровяное давление. Это очень важно, так как сниженное аортальное давление влияет на наполнение венечных сосудов правого желудочка и на его функцию. Также следует учитывать, что неподготовленный тонкостенный правый желудочек не способен создавать среднее давление в легочном стволе более 40 мм рт. ст.

Вторичная гемодинамическая дестабилизация возникает обычно в первые 24–48 часов вследствие повторной эмболии или ухудшения работы правого желудочка. Это может быть вызвано ранними рецидивами, которые часто наблюдаются при недиагностированной или нелеченной венозной тромбоэмболии. Следует учитывать, что при длительном нарушении функции правого желудочка хронотропной и инотропной стимуляции может быть недостаточно для поддержания его работы. Это может быть связано с несоответствием между повышенной потребностью правого желудочка в кислороде и сниженным градиентом перфузии венечных артерий. Оба компонента ответственны за ишемию и дисфункцию правого желудочка. Это начало порочного круга, который приводит к смертельному исходу. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний может повлиять на эффективность компенсаторных механизмов и на дальнейший прогноз.

Дыхательная недостаточность является следствием гемодинамических нарушений. Некоторые факторы могут обусловить гипоксию во время эпизода ТЭЛА. Слабый сердечный выброс способствует десатурации смешанной венозной крови, которая поступает в малый круг кровообращения. Следствием образования зон пониженного и зон повышенного притока в капиллярном русле являются перфузионно-вентиляционная диссоциация и гипоксемия. Приблизительно у трети больных наличие шунта справа налево через открытое овальное окно вследствие измененного градиента давления между правым и левым предсердием может вызвать острую гипоксемию, повысить риск развития парадоксальной эмболии и инсульта.

Маленькие и дистальные эмболы могут не влиять на гемодинамику, но могут и вызвать альвеолярное кровотечение, которое приводит к кровохарканью, плевриту и образованию плеврального выпота. Данное клиническое проявления известно как инфаркт легкого. Его влияние на газообмен умеренное (за исключением случаев серьезных сердечно-сосудистых заболеваний).

Вернуться к содержанию

 

 

Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы)

Главной задачей при оценке вероятности развития ТЭЛА является индивидуальный подход к каждому пациенту в трактовке результатов диагностических исследований и в выборе терапевтической стратегии. В 90% случаев подозрение о развитии ТЭЛА возникает при наличии таких симптомов, как диспноэ, боль в грудной клетке, обморочное состояние. Эти симптомы могут появляться одновременно или каждый отдельно. У 90% пациентов с диспноэ, тахипноэ и болью в груди был установлен диагноз ТЭЛА. Обморочное состояние — редкое, но очень важное клиническое проявление ТЭЛА, так как оно может указывать на снижение гемодинамического резерва. В наиболее тяжелых случаях могут развиваться шок и гипотензия. Чаще всего ТЭЛА проявляется комбинацией диспноэ и боли в грудной клетке.

Боль возникает вследствие раздражения плевры в связи с наличием дистального эмбола, который вызывает инфаркт легкого, альвеолярное кровотечение и кровохарканье. Внезапное возникновение изолированного диспноэ свидетельствует о наличии центральной ТЭЛА, которая обусловливает более явные гемодинамические нарушения, чем при инфаркте легкого. Оно может быть связано с ангинозноподобной болью, которая указывает на ишемию правого желудочка. В некоторых случаях диспноэ может прогрессировать в течение нескольких недель, до тех пор, пока все возможные причины прогрессирования не будут исключены. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью или заболеваниями легких диспноэ может быть единственным симптомом, указывающим на наличие ТЭЛА.

Знание о наличии предрасполагающих факторов очень важно для оценки вероятности развития ТЭЛА, которая возрастает с увеличением количества таких факторов. Однако приблизительно в 30% случаев ТЭЛА возникает без каких-либо предрасполагающих факторов (неспровоцированная, или идиопатическая ТЭЛА). Индивидуальные симптомы и признаки практически не используются при установлении диагноза, так как они не являются чувствительными и специфическими. Рентгенограмма органов грудной клетки отображает патологический процесс. Наиболее часто встречающиеся изменения не являются специфическими (блюдцевидный ателектаз, плевральный выпот и односторонний подъем диафрагмы). Однако рентгенография используется для исключения других причин возникновения диспноэ и боли в грудной клетке. При ТЭЛА часто наблюдается гипоксемия, хотя в 20% случаев у пациентов отмечаются нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) и нормальный альвеолярно-артериальный кислородный градиент (D (А-а) О2). При остром начале ТЭЛА для диагностики выполняют электрокардиографию (ЭКГ). Такие изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), как инверсия зубца Т в отведениях V1–V4, структура зубца QR в отведении V1, наличие классического типа S1Q3T3 и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, свидетельствуют о наличии перегрузки правого желудочка. Эти изменения характерны для тяжелого течения ТЭЛА и могут быть обнаружены при перегрузке правого желудочка любой этиологии.

Клинические признаки и симптомы, данные лабораторных исследований не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА, но могут усилить подозрение о ее наличии.

Вернуться к содержанию

 

 

Диагностика заболевания 

Клиническое обследование больных позволяет классифицировать их по степени вероятности (основываясь на увеличении заболеваемости ТЭЛА). Оценивать состояние можно с помощью независимого клинического суждения или с использованием специальных правил.

Плазменный D-димер — это продукт расщепления связанного фибрина (в последнее время проводятся исследования данного вещества). Уровень D-димера в плазме повышается при наличии острого тромба в связи с одновременной активацией системы свертывания крови и фибринолиза. Следовательно, при ТЭЛА или венозной тромбоэмболии уровень D-димера не может оставаться нормальным (отрицательная прогностическая ценность D-димера очень высока). С другой стороны, D-димер специфичен для фибрина, однако наличие фибрина не является патогномоничным признаком венозной тромбоэмболии, так как он появляется и при других состояниях (рак, воспаление, инфекция, некроз, расслоение аорты). Положительная прогностическая ценность D-димера очень низка. Поэтому его нельзя использовать для подтверждения наличия ТЭЛА. Существует несколько диагностических исследований с разными характеристиками. Применяют количественный анализ для определения содержания иммуноабсорбента, связанного с ферментом (твердофазный иммуноферментный анализ — ELISA), и его производных. Чувствительность данного метода составляет более 95%, специфичность — 40%. В связи с этим данные анализы могут использоваться для исключения диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой и средней степенью вероятности ее развития. В приемном отделении отрицательный результат анализа ELISA помогает исключить диагноз ТЭЛА без дальнейшего проведения исследований в 30% случаев. Отдаленные результаты проведенных исследований показали, что риск развития тромбоэмболии в первые 3 месяца среди пациентов, которым не проводилось лечение на основании отрицательного результата анализа ELISA (Vidas), составил менее 1%.

Специфичность D-димера при подозрении на развитие ТЭЛА снижается пропорционально возрасту (так, в возрасте 80 лет она может составить 10%). Уровень D-димера часто повышается у больных раком, у госпитализированных пациентов и во время беременности. Решение о проведении измерения уровня D-димера принимается в каждом отдельном случае.

Отрицательный результат высокочувствительного анализа по определению уровня D-димера исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой или средней степенью вероятности, в то время как отрицательный результат исследования со средней чувствительностью исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой степенью вероятности. При использовании двухуровневой схемы определения клинической вероятности развития ТЭЛА негативный результат анализа по определению содержания D-димера исключает вероятность ее развития только среди пациентов с малой вероятностью развития ТЭЛА.

Компрессионная ультрасонография и КТ-венография

В 90% случаев ТЭЛА развивается при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. В классическом исследовании с использованием венографии у 70% пациентов с установленной ТЭЛА был обнаружен тромбоз глубоких вен. В настоящее время для диагностики тромбоза глубоких вен чаще применяют компрессионную венозную ультрасонографию. Чувствительность ультрасонографии для выявления проксимального тромбоза глубоких вен составляет 90%, специфичность — около 95%. С помощью ультрасонографии у 30–50% больных с ТЭЛА был обнаружен тромбоз глубоких вен. Диагностика проксимального тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА необходима для назначения антикоагулянтной терапии без последующего проведения анализов. При подозрении на развитие ТЭЛА ультрасонографию можно ограничить проведением 4-точечного исследования (паховая область и подколенная ямка). Единственным диагностическим критерием глубокого тромбоза вен является неполная сжимаемость вены, что указывает на наличие тромба, в то время как другие критерии — менее достоверны. При подозрении на развитие ТЭЛА диагностический диапазон должен быть расширен, нужно проводить полную ультрасонографию, в том числе и дистальных вен.

Согласно данным последних исследований среди пациентов с ТЭЛА выявляемость тромбоза глубоких вен увеличилось с 22% (при проведении ультрасонографии только проксимальных сосудов) до 43% (при проведении полной ультрасонографии), но специфичность снизилась с 96 до 84%.

Высокая специфичность положительного результата ультрасонографии проксимальных сосудов при ТЭЛА была подтверждена результатами большого исследования по отдаленным исходам (в котором 524 пациентам проводили ультрасонографию и компьютерную томографию (КТ) с несколькими датчиками). Чувствительность ультрасонографии при наличии ТЭЛА по данным КТ составила 39%, специфичность — 99%. Вероятность положительного результата ультрасонографии проксимальных сосудов при подозрении на развитие ТЭЛА выше у пациентов с симптомами и признаками поражения нижних конечностей, чем у пациентов без каких-либо признаков.

В последнее время больным с подозрением на развитие ТЭЛА для диагностики тромбоза глубоких вен рекомендуют проводить КТ-венографию, так как этот метод дает возможность комбинировать осмотр вен конечностей с КТ-ангиографией грудной клетки во время одной процедуры путем однократного внутривенного введения контрастного вещества. В последнем исследовании PIOPED II комбинирование КТ-венографии и КТ-ангиографии повысило чувствительность выявления ТЭЛА с 83 до 90%, а также и специфичность (~95%). Увеличение отрицательного прогностического значения было клинически незначимым. КТ-венография повышает частоту выявления только частично у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. При использовании данного метода больной подвергается определенной лучевой нагрузке, что следует учитывать, особенно у молодых женщин.

При проведении ультрасонографии среди пациентов с ТЭЛА тромбоз проксимальных глубоких вен был обнаружен в 20% случаев. Ультрасонография может использоваться как дополнительное исследование для снижения уровня ложных результатов (при проведении КТ с одним датчиком) и как альтернативный метод диагностики, если у пациента есть противопоказания к введению контраста или к облучению. Комбинирование КТ-ангиографии и КТ-венографии значительно увеличивает лучевую нагрузку.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС) — это проверенный метод диагностики при подозрении на развитие ТЭЛА. Он безопасен, описано только несколько случаев аллергических реакций. Основной принцип этой методики основан на внутривенном введении крупных частиц альбумина, меченных технецием (Тс-99), которые блокируют небольшую часть легочных капилляров и позволяют оценить перфузию легких на тканевом уровне с помощью сцинтиграфии. Если есть обструкция ветвей легочных артерий, в капиллярное русло не будут поступать меченные частицы, и данные области останутся «холодными» на соответствующих изображениях. При определении перфузии исследуется также вентиляция с помощью таких индикаторов, как ксенон (Хе-133), Тс-99 в виде аэрозоля или микрочастиц углерода, меченных Тс-99. Дополнительное исследование вентиляции помогает определить гиповентиляцию, которая возникла в связи с гипоперфузией по причине реактивной вазоконстрикции (вентиляционно-перфузионное соотношение). В случае развития ТЭЛА в зоне гипоперфузии вентиляционный коэффициент остается в пределах нормы (вентиляционно-перфузионная диссоциация).

Стандартно изображения делают в 6 проекциях. Индикатор вентиляции, меченный Тс-99, одобрен для клинического использования в Европе (в отличие от США). Данный индикатор более предпочтителен, чем радиоактивные газы, так как он распространяется в бронхоальвеолярной системе с небольшим вымыванием радиоактивных веществ, что, в свою очередь, позволяет сделать снимки в нескольких проекциях, а также получить более четкое изображение состояния вентиляционно-перфузионного соотношения. Лучевая нагрузка при проведении сцинтиграфии легких с использованием 100 МВq крупных частиц альбумина, меченных Тс-99, составляет 1,1 mSv на среднестатистического человека согласно требованиям Международной комиссии по радиологической защите (ICRP), что значительно меньше, чем при проведении спиральной КТ (2–6 mSv). Для сравнения: лучевая нагрузка при проведении рентгенографии грудной клетки составляет 0,05 mSv.

Результаты проведения сцинтиграфии легких классифицируются согласно критериям Североамериканского исследования PIOPED на 4 категории: нормальные, низкая, средняя или высокая степень вероятности развития ТЭЛА. Критерии для подобной классификации до сих пор остаются предметом споров и пересмотров. Однако достоверность нормальных результатов сцинтиграфии легких была подтверждена в нескольких исследованиях по отдаленным результатам лечения, то есть антикоагулянтная терапия отменялась при нормальных результатах сцинтиграфии легких. Недавно это было подтверждено в большом рандомизированном исследовании по сравнению использования ВПС и КТ: у 247 (35%) пациентов результаты были в пределах нормы, только у 2 (0,8%) больных при проведении ультрасонографии был обнаружен тромбоз проксимальных глубоких вен и им была назначена антикоагулянтная терапия. У остальных 245 человек не отмечалось ни одного эпизода тромбоэмболии в течение длительного времени.

Некоторые радиологи/рентгенологи согласны, что единичные сегментарные дефекты перфузии могут указывать на высокую степень вероятности развития ТЭЛА. Действительно, у 350 пациентов хотя бы с одним дефектом перфузии и с нормальным уровнем вентиляции положительное прогностическое значение составило 88% (ДИ 95% 84–91%). Положительное прогностическое значение является весомым доказательством наличия ТЭЛА и основанием для начала длительной антикоагулянтной терапии у большинства больных.

В исследовании PIOPED критерии были более строгие. Для подтверждения развития ТЭЛА требовалось обнаружение двух дефектов перфузии и более, и положительное прогностическое значение должно было быть выше. При анализе данных последнего исследования PIOPED II была подтверждена необходимость проведения ВПС для диагностики ТЭЛА. В некоторых центрах выполняют только перфузионную фазу данного исследования, а для определения состояния вентиляции проводят рентгенографию грудной клетки. Данной стратегии не следует придерживаться, если по результатам перфузионной стадии сцинтиграфии легких есть какие-то патологические изменения. Но данную методику можно проводить, если на рентгенограмме грудной клетки нет изменений, и любой дефект перфузии в этой ситуации будет расценен как диссоциация.

Зачастую результаты сцинтиграфии легких, указывающие на среднюю (недиагностируемую) степень вероятности развития ТЭЛА, подвергались критике в связи с тем, что требовалось проведение дальнейших диагностических исследований. Было предложено большое количество стратегий для устранения этой проблемы. Последние исследования подтвердили, что проведение однофотонной эмиссионной КТ повышает вероятность установления правильного диагноза и снижает частоту недиагностируемых случаев (со средней степенью вероятности). Однофотонная эмиссионная КТ позволяет также использовать автоматизированные алгоритмы определения развития ТЭЛА.

Нормальные показатели перфузии при проведении сцинтиграфии легких являются основанием для исключения диагноза ТЭЛА. Комбинация данных ВПС со средней степенью вероятности развития ТЭЛА и данных клинического обследования с низкой степенью вероятности также является основанием для исключения диагноза ТЭЛА. Данные ВПС с высокой степенью вероятности подтверждают диагноз ТЭЛА, однако при низкой степени клинической вероятности может потребоваться проведение дополнительных исследований, так как в этом случае положительное прогностическое значение ВПС будет ниже. При других комбинациях степени вероятности данных ВПС и степени клинической вероятности следует проводить дополнительные исследования.

Компьютерная томография

В связи с последними изменениями в технологии проведения КТ-ангиографии изменилась и ее ценность для принятия решений при подозрении на развитие ТЭЛА. Два пересмотра техники проведения однодатчиковой спиральной КТ (ОСКТ) при подозрении на развитие ТЭЛА дали большие изменения в чувствительности (53–100%) и специфичности (73–100%) данного метода. При проведении двух больших клинических исследований чувствительность и специфичность ОСКТ составили 70 и 90% соответственно.

Количество некачественных ангиограмм вследствие артефактов или недостаточного контрастирования легочных сосудов составило 5–8%.

Поэтому отрицательный результат ОСКТ не является достаточным основанием для исключения диагноза ТЭЛА. В то же время при комбинация отрицательных результатов ОСКТ и венозной ультрасонографии у пациентов с невысокой степенью вероятности риск тромбоэмболии в первые 3 месяца составил 1% согласно отдаленным результатам исследования (2 шкалы). С началом использования мультидетекторной КТ с высоким пространственным и временным разрешением и качественным контрастированием артерий КТ-ангиография стала методикой выбора для получения изображения легочных сосудов при подозрении на развитие ТЭЛА при стандартных клинических исследованиях. Данный метод позволяет визуализировать легочные артерии на сегментарном уровне.

В ранних исследованиях чувствительность и специфичность КТ по отношению к ТЭЛА составляла 90%, однако согласно результатам большого исследования PIOPED II чувствительность мультидетекторной КТ (в основном 4 датчика) составила 83%, специфичность — 96%.

Хотя в данном исследовании выбор диагностических критериев для установления диагноза ТЭЛА был раскритикован, однако особо было отмечено влияние клинической вероятности на прогностическую ценность результатов мультидетекторной КТ.

У пациентов с низкой или средней степенью клинической вероятности развития ТЭЛА, согласно правилу Веллса, отрицательный результат КТ имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (96 и 89% соответственно), в то время как у пациентов с высокой степенью клинической вероятности она составила только 60%.

Положительная прогностическая ценность положительного результата КТ очень высока (92–96%) у пациентов со средней и высокой степенью клинической вероятности, но значительно ниже (58%) у больных с низкой степенью вероятности развития ТЭЛА. Поэтому врачи должны всегда учитывать подобное несоответствие между результатами клинического исследования и результатами мультидетекторной КТ.

При проведении последних 4 исследований ученые предложили использовать КТ как единственное диагностическое обследование для исключения диагноза ТЭЛА. В ходе исследования по выбору метода лечения, в котором принимали участие 756 пациентов, обратившиеся в приемное отделение с подозрением на развитие ТЭЛА, всем больным с высокой и низкой степенью клинической вероятности и с положительным результатом анализа ELISA были проведены ультрасонография и мультидетекторная КТ. Соотношение количества пациентов, у которых при проведении ультрасонографии был обнаружен тромбоз глубоких вен, и количества пациентов, у которых результат проведения мультидетекторной КТ оказался отрицательным, составило всего 3/324 (0,9%; 95% ДИ 0,3–2,7%).

В исследовании Christopher все больные были разделены на категории c вероятным развитием ТЭЛА согласно правилу Веллса и с положительным результатом анализа на определение D-димера. Им проводилась мультидетекторная КТ грудной клетки. Риск развития тромбоэмболии в первые 3 месяца среди 1505 пациентов, которым не проводилось лечение в связи с отрицательным результатом КТ, был низким (1,1%; 95% ДИ 0,6–1,9%). Результаты 2 рандомизированных контролируемых исследований оказались аналогичными. Согласно результатам Канадского исследования, в котором сравнивалась результативность проведения ВПС и КТ легких, только у 531 пациента с отрицательным результатом КТ был обнаружен тромбоз глубоких вен, и только у 1 больного было отмечено развитие тромбоэмболии. Следовательно, риск развития тромбоэмболии в течение первых 3 месяцев составил 1,5% (95% ДИ 0,8–2,9%) при использовании только КТ.

В Европейском исследовании проводилось сравнение двух методов — определения содержания D-димера и мультидетекторной КТ без проведения ультрасонографии нижних конечностей. При анализе полученных данных риск развития тромбоэмболии в течение первых 3 месяцев составил 0,3% (95% ДИ 0,1–1,2%) среди 527 пациентов, которым не проводилось лечение в связи с отрицательным результатом проведенных исследований. Исходя из этого, можно предположить, что отрицательный результат мультидетекторной КТ является адекватным критерием для исключения диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой степенью клинической вероятности ее развития. В то же время больным с отрицательным результатом КТ и высокой степенью клинической вероятности следует дополнительно провести ультрасонографию или ВПС легких и ангиографию легочных сосудов. Наличие ТЭЛА на сегментарном или на более проксимальном уровне по данным КТ является адекватным подтверждением наличия ТЭЛА у пациентов с низкой степенью клинической вероятности. Так как положительная прогностическая ценность результатов мультидетекторной КТ у пациентов с низкой степенью клинической вероятности низкая (58% согласно результатам исследования PIOPED II), следует проводить дополнительные диагностические исследования. Вследствие того, что специфичность и положительная прогностическая ценность мультидетекторной КТ зависят не только от степени клинической вероятности, но также и от наличия тромба на более проксимальном уровне, дополнительное исследование должно проводиться среди пациентов с низкой степенью вероятности и тромбом на сегментарном уровне (в течение периода лечения следует провести КТ для исключения наличия тромба в долевой артерии или в легочном стволе).

Велись споры о роли КТ-венографии как дополнительного метода исследования при проведении КТ-ангиографии грудной клетки для диагностики ТЭЛА. Согласно результатам исследования PIOPED II чувствительность КТ-ангиографии и КТ-венографии составила 90%, тогда как чувствительность только КТ-ангиографии — 83%. Однако польза от проведения КТ-венографии невелика — у 14 дополнительно обследованных пациентов из 824 была определена ТЭЛА. Это увеличило отрицательную прогностическую ценность только на 2 % (97% по сравнению с 95%). По сравнению с КТ-ангиографией грудной клетки применение КТ-венографии вместе с клиническим исследованием значительно не влияет на прогноз. Необоснованность клинического использования КТ-венографии в данной ситуации подтверждается результатами исследований. Кроме того, КТ-венография увеличивает лучевую нагрузку, особенно в области малого таза. Объем облучения органов малого таза зависит от протокола проведения КТ-венографии, который использовался. Так, при использовании КТ с одним датчиком доза облучения на грудной клетке составила 2,2 mSv, а в области малого таза — 2,5 mSv, что в 2 раза превышает дозу облучения при ВПС. При проведении КТ-венографии доза облучения на половые железы в два раза превышает таковую при проведении только КТ-ангиографии. Интересно отметить, что по данным анализа в подгруппе пациентов (711 человек), которым проводили и ультрасонографию и КТ-венографию, конкордантность результатов составила 95,5%.

Другим предметом дискуссии является клиническая значимость наличия субсегментарной ТЭЛА, то есть единичного субсегментарного тромба при проведении КТ с несколькими датчиками. Данное состояние обнаруживается у 1–5% пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. Действительно, положительная прогностическая ценность такого результата мала. Данные проведенных исследований показывают, что эти пациенты не подвергаются антикоагулянтной терапии, и у них не отмечаются эпизоды тромбоэмболии в дальнейшем. В данной ситуации следует провести ультрасонографию для того, чтобы убедится, что у больного нет тромбоза глубоких вен, требующего назначения соответствующего лечения.

Четких рекомендаций для подобной ситуации нет (пациент с изолированной субсегментарной ТЭЛА и без тромбоза глубоких вен) по причине маловероятности получения достоверных результатов.

Проведение КТ с одним датчиком и КТ с несколькими датчиками позволяет визуализировать тромб на сегментарном уровне. Результаты исследований могут расцениваться как адекватное обоснование диагноза ТЭЛА.

На данном этапе остается невыясненным, является ли необходимым лечение пациента с изолированной субсегментарной ТЭЛА без тромбоза глубоких вен. У больных с низкой степенью клинической вероятности развития ТЭЛА и отрицательным результатом проведенной КТ с одним датчиком и ультрасонографии можно исключить диагноз ТЭЛА. При использовании КТ с несколькими датчиками дополнительных исследований можно не проводить.

Ангиография легочных сосудов

Ангиографию легочных сосудов проводят с 1960 года. До настоящего времени эта методика была усовершенствована. Эра цифровой субтракционной ангиографии изменила качество получаемого изображения. Диагностические критерии для установления диагноза ТЭЛА были определены еще 40 лет назад. К ним относится прямое доказательство наличия тромба — дефект наполнения или «ампутация» (отсутствие) ветви легочной артерии. С помощью прямой ангиографии можно визуализировать тромб размером 1–2 мм на субсегментарном уровне. На этом уровне существуют некоторые расхождения. Косвенными признаками наличия ТЭЛА являются замедленный ток контраста, местная гипоперфузия и отсроченный или сниженный венозный ток, но они, к сожалению, не подтверждены и поэтому не являются диагностическими.

Для измерения степени обструкции просвета сосуда в Европе используется шкала Миллера, в США — шкала Волша. В настоящее время в связи с развитием и усовершенствованием КТ-ангиографии легочных сосудов прямая ангиография с введением контраста в легочные артерии практически не используется.

Ангиография легочных сосудов — это инвазивный метод, который не лишен опасностей. Уровень смертности при проведении ангиографии легочных сосудов составляет 0,2% (95% ДИ 0–0,3%) согласно проведенному анализу данных 5696 пациентов. Случаи смерти при проведении ангиографии легочных сосудов были зафиксированы среди пациентов с гемодинамическими нарушениями или острой дыхательной недостаточностью. Ранее ангиография легочных сосудов была «золотым стандартом» при диагностике ТЭЛА, но в данный момент неинвазивная КТ-ангиография предоставляет такие же или даже лучшие данные. До недавнего времени для диагностики дисфункции правого желудочка вследствие ТЭЛА использовалась вентрикулография правого желудочка, в настоящее время она замещена эхокардиографией и определением биомаркеров. Более того, при проведении стандартной ангиографии легочных сосудов возрастает риск развития местного кровотечения, если требуется проведение тромболизиса пациентам с ТЭЛА. Если проводится ангиография, следует зафиксировать гемодинамические показатели давления в легочной артерии.

В заключение следует указать, что, ангиография легочных сосудов — это надежный, но инвазивный метод исследования. Проведение его необходимо, если результаты выполненных неинвазивных методов исследования неоднозначны. Если проводится ангиография, следует обязательно зафиксировать гемодинамические показатели.

Эхокардиография

У 25% пациентов с ТЭЛА при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) или КТ обнаруживается расширение правого желудочка. Наличие данных изменений очень важно в определении риска. Эхокардиографические критерии диагностики ТЭЛА отличаются в разных исследованиях, они обычно основываются на скорости тока при недостаточности трехстворчатого клапана и на измерении правого желудочка. В виду того, что чувствительность данного метода составляет 60–70%, отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. С другой стороны, признаки перегрузки правого желудочка или его дисфункции могут возникать вследствие сопутствующих заболеваний сердца или дыхательной системы при отсутствии ТЭЛА. Данные, которые подтверждают специфичность результатов ЭхоКГ, ограничены. Были отобраны три группы эхокардиографических критериев, которые могут использоваться для диагностики ТЭЛА. В исследовании принимали участие 100 пациентов с симптомами, 62% из них были отобраны в отделении интенсивной терапии. Критерии диагностики, которые основывались либо на нарушении выброса из правого желудочка, либо на снижении сократительной способности свободной его стенки по сравнению с верхушкой (признак МакКоннела), обладали более высокой прогностической ценностью, несмотря на существующие сердечнососудистые заболевания. Для недопущения ложного диагноза ТЭЛА у пациентов с гипо- или акинезией свободной стенки правого желудочка вследствие его инфаркта (что может иметь сходство с признаком МакКоннела) следует обращать внимание на эхокардиографические признаки, указывающие на перегрузку давлением. Доплерография используется для получения индексов продуктивности работы миокарда. Чувствительность данного метода составляет 85–92%, специфичность — 78–92% для ТЭЛА, однако эти данные ограничены.

Не следует проводить ЭхоКГ как часть элективной диагностической стратегии у пациентов со стабильной гемодинамикой с подозрением на ТЭЛА.

У больных с высокой степенью вероятности ТЭЛА, с шоковым состоянием или гипотензией отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка практически исключает диагноз ТЭЛА как причину гемодинамической нестабильности. Также проведение ЭхоКГ может помочь в дифференциальной диагностике причин шокового состояния, в определении тампонады сердца, острой дисфункции клапанов, острого инфаркта миокарда или гиповолемии. Наличие четких признаков перегрузки давлением или дисфункции правого желудочка у пациента с гемодинамическими нарушениями с подозрением на развитие ТЭЛА является показанием для активного проведения лечения. В некоторых исследованиях такое лечение назначали пациентам с высокой степенью клинической вероятности, шоковым индексом >1 (частота сердечных сокращений/систолическое артериальное давление), с признаками дисфункции правого желудочка. В течение первых 30 дней проведения этих мероприятий были получены приемлемые результаты.

В особых клинических случаях следует провести поиск венозных тромбов в проксимальных венах с помощью компрессионной ультрасонографии и эмболов в легочных артериях — с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ. Действительно, в связи с возможностью развития билатеральной центральной тромбоэмболии у пациентов с гемодинамически значимой ТЭЛА для подтверждения диагноза следует проводить трансэзофагеальную ЭхоКГ. Также у 4–18% пациентов с острой формой ТЭЛА с помощью трансторакальной ЭхоКГ можно обнаружить тромб в правом отделе сердца.

Если больной с подозрением на развитие ТЭЛА находится в критическом состоянии, следует провести ЭхоКГ у его постели для принятия решения по поводу лечения. В случае отсутствия у пациента в шоковом состоянии или с гипотензией эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка можно исключить ТЭЛА как причину гемодинамических нарушений. Основной задачей эхокардиографического исследования у пациентов с низкой степенью риска является сортировка их на категории с низкой и средней степенью вероятности.

Вернуться к содержанию

 

 

Лечение заболевания

Консервативное лечение 

Острая недостаточность правого желудочка со слабым сердечным выбросом является одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА. Следовательно, пациентам с ТЭЛА и недостаточностью правого желудочка следует назначать поддерживающее лечение.

Согласно данным экспериментальных исследований агрессивное увеличение объема жидкости может ухудшить работу правого желудочка вследствие механического его перерастяжения и снижения сократительной способности.

С другой стороны, в сообщении о небольшом клиническом испытании говорится о том, что после инфузии 500 мл декстрана пациентам с нормальным АД при острой форме ТЭЛА и низком сердечном индексе последний повысился с 1,6 до 2,0 л/мин.

Следовательно, инфузия умеренного количества жидкости может обусловить увеличение сердечного индекса у пациентов с острой формой ТЭЛА, низким сердечным выбросом и нормальным АД.

Изопротеренол — инотропный препарат, который вызывает дилатацию легочных артерий и одновременное расширение периферических сосудов. Вызванная гипотензия может привести к ухудшению перфузии правого желудочка и ишемии. Норэпинефрин благодаря своему прямому положительному инотропному эффекту улучшает перфузию венечных артерий путем стимуляции периферических α-адренорецепторов и повышает АД. К сожалению, нет данных о действии норэпинефрина у больных с ТЭЛА. Также следует ограничить назначение данного препарата пациентам с гипотензией. По данным малых исследований в отделении интенсивной терапии пациентам с ТЭЛА назначают добутамин, который увеличивает объем сердечного выброса, транспорт кислорода и оксигенацию тканей при постоянном значении РО2. В другом исследовании у 10 больных с ТЭЛА, низким сердечным индексом и нормальным АД при внутривенном введении добутамина отмечалось увеличение сердечного индекса на 35% без значительного изменения ЧСС, системного АД и давления в легочных артериях. Таким образом, добутамин или дофамин можно назначать пациентам с ТЭЛА, низким сердечным индексом и нормальным АД. Однако повышение сердечного индекса сверх физиологических значений может ухудшить вентиляционную диссоциацию путем перераспределения кровотока из закупоренных сосудов в открытые. Эпинефрин обладает свойствами норэпинефрина и добутамина, кроме вазодилатирующего эффекта последнего препарата. Его можно применять у пациентов с ТЭЛА, находящихся в шоковом состоянии.

Вазодилататоры снижают давление и сопротивление в легочных сосудах в эксперименте у животных и в меньшей степени — у больных с ТЭЛА. Единственным недостатком данных препаратов является их недостаточная специфичность в отношении легочных сосудов при внутривенном введении. Чтобы нивелировать данное ограничение, следует вводить вазодилататоры ингаляционным путем. Согласно результатам небольших клинических исследований ингаляционное введение оксида азота может улучшить состояние гемодинамики и газообмен при ТЭЛА. Есть сведения об использовании простациклина (в ингаляционной форме) для устранения легочной гипертензии, вторичной по отношению к ТЭЛА.

Получены предварительные данные о том, что левосимендан восстанавливает работу правого желудочка и легочной артерии при острой форме ТЭЛА путем расширения легочной артерии и увеличения сократительной способности правого желудочка.

Возрастает интерес к использованию антагонистов эндотелиновых рецепторов и ингибиторов фосфодиэстеразы-5 при ТЭЛА. В экспериментальных исследованиях показано, что антагонисты рецепторов эндотелина влияют на тяжесть легочной гипертензии, вызванной массивной ТЭЛА, и что введение силденафила также влияет на давление в легочной артерии.

При ТЭЛА часто встречаются гипоксемия и гипокапния, степень которых зависит от тяжести состояния. Открытое овальное окно может усиливать степень гипоксии за счет шунта слева направо. Гипоксемию устраняют путем подачи кислорода через маску, и только в редких случаях проводят механическую вентиляцию легких. Потребление кислорода можно уменьшить, снизив жар и возбуждение; если процесс дыхания неэффективен, следует прибегнуть к механической вентиляции, однако необходимо ограничить ее влияние на гемодинамику. В частности, положительное внутригрудное давление может обусловить снижение венозного возврата и усиление недостаточности правого желудочка у пациентов с массивной ТЭЛА. Поэтому вентиляцию с положительным давлением на выдохе нужно проводить с осторожностью. Для поддержания положительного давления на выдохе на уровне 30см вод. ст. следует вводить малые объемы воздушной смеси (приблизительно 6 мл/кг массы тела).

Таким образом, респираторная и гемодинамическая поддержка необходима пациентам в шоковом состоянии или с гипотензией при подозрении на развитие ТЭЛА.

Тромболизис

Данные рандомизированных исследований показали, что проведение тромболитической терапии быстро устраняет обструкции и благоприятно влияет на гемодинамику.

Ранее в малых исследованиях через 72 часа после введения стрептокиназы наблюдали повышение сердечного индекса на 80% и снижение давления в легочной артерии на 40%.

При проведении мультицентрового исследования в Италии по изучению активатора плазминогена (rt-PA) на нескольких ангиограммах отмечалось снижение обструкции сосудов на 12% при введении 100 мг rt-PA (в течение 2 часов) по сравнению с введением гепарина. Под влиянием rt-PA снижалось среднее давление в легочной артерии на 30% и повышался сердечный индекс на 15%. В одном из самых больших исследований с применением тромболизиса данные ЭхоКГ продемонстрировали значительное уменьшение размера правого желудочка в конце диастолы через 3 часа после введения rt-PA.

При изучении влияния урокиназы и стрептокиназы на течение ТЭЛА в исследовании USPET была доказана равноценность действия этих тромболитических препаратов, если они введены в течение 12–24 часов. Последние рандомизированные исследования показали, что введение 100 мг rt-PA в течение 2 часов значительно быстрее улучшает гемодинамику и ангиографическую картину по сравнению с действием урокиназы, которую вводят в период между 12 и 24 часами из расчета 4400 МЕ/кг в час, однако после инфузии результаты не отличались. Точно так же введение rt-PA в течение 2 часов значительно лучше влияет на состояние пациента, чем введение стрептокиназы в течение 12 часов (100 тыс. МЕ/ч), однако не отмечалось никакой разницы при введении стрептокиназы в течение 2 часов. В двух исследованиях сравнивалось действие 100 мг rt-PA при введении его в течение 2 часов и в течение 15 минут в дозе 0,6 мг/кг. Наблюдались незначительные расхождения в результатах, и частота кровотечений была немного выше в первом случае. Эффект при прямом местном введении rt-PA с помощью катетера в легочную артерию (уменьшенная доза) значительно не отличался от такового при системном внутривенном введении. Такой способ не рекомендуется применять, так как он повышает риск кровотечения в месте прокола.

Утвержденные курсы введения стрептокиназы, урокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена.

Стрептокиназа — 250 тыс. ЕД в качестве нагрузочной дозы в течение 30 минут с последующим введением ее со скоростью 100 тыс. ЕД/ч в течение 12–24 часов. Режим быстрого введения: 1,5 млн ЕД в течение 2 часов.

Урокиназа — 4400 ЕД/кг в качестве нагрузочной дозы в течение 10 минут с последующим введением 4400 ЕД/кг в час в течение 12–24 часов.

Режим быстрого введения: 3 млн ЕД в течение 2 часов.

Рекомбинантный человеческий активатор плазминогена тканевого типа — 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза — 50 мг).

Улучшение состояния гемодинамики было достигнуто при двойном болюсном введении ретеплазы — 2 инъекции (10 ЕД) в течение 30 минут. Предварительные неконтролируемые данные указывают на эффективность и безопасность введения тенектеплазы при острой ТЭЛА. Не следует применять гепарин одновременно с урокиназой или стрептокиназой, но возможно одновременное введение его с альтеплазой.

Согласно полученным клиническим данным и данным ЭхоКГ, в течение первых 36 часов приблизительно 92% пациентов чувствительны к проведению тромболизиса. Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней.

При проведении тромболизиса следует учитывать, что препарат действует быстро, однако только на протяжении нескольких дней. Через неделю не обнаруживается значительной разницы в степени обструкции сосудов и нарушения работы правого желудочка у пациентов, получавших гепарин, и у больных, которым вводили тромболитические препараты.

При проведении тромболитической терапии нужно помнить о высоком риске развития кровотечений, особенно если есть предрасполагающие факторы и сопутствующие заболевания. Данные рандомизированных исследований показывают повышение частоты развития массивных кровотечений на 13% и внутричерепных — на 1,8%. В последних исследованиях случаи опасных для жизни кровотечений наблюдались редко. Уровень кровотечений при проведении тромболизиса значительно ниже, если для диагностики ТЭЛА используются неинвазивные методы (за последние 10 лет их применяют все чаще).

Итак, тромболитическая терапия является методом лечения первой линии при высоком риске летального исхода у больных с кардиогенным шоком и постоянной артериальной гипотензией. Стандартное использование тромболитических препаратов у пациентов с маловероятным развитием ТЭЛА не рекомендуется. Возможно проведение данного вида лечения у пациентов со средним риском развития ТЭЛА с учетом всех состояний, которые повышают риск развития кровотечения. Не следует назначать тромболитическую терапию в случаях низкой степени риска.

Первичная антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия занимает значительное место в лечении больных с ТЭЛА. Необходимость в немедленном ее проведении у данной категории пациентов основана на результатах исследования, которое было выполнено в 1960 году. Оно продемонстрировало преимущества использования нефракционированного гепарина. Целью первичной антикоагулянтной терапии является предотвращение смертельного исхода и развития рецидивов, а также контроль частоты случаев кровотечения.

Быстрый антикоагулянтный эффект достигается при внутривенном введении нефракционированного гепарина, подкожном введении низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса.

После парентерального введения антикоагулянтов необходимо назначить антагонисты витамина К перорально. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали действие антагонистов витамина К в комбинации с гепарином и одних антагонистов витамина К. При применении только антагонистов витамина К увеличилась частота случаев повторного развития венозной тромбоэмболии. После внутривенной инфузии нефракционированного гепарина в дозе 80 ЕД/кг для ее фиксирования следует болюсно ввести 18 ЕД/кг гепарина. Доза нефракционированного гепарина регулируется по значению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое в норме составляет 1,5–2,5 секунды (табл. 10). АЧТВ следует измерять через 4–6 часов после болюсного введения препарата, через 3 часа после каждой коррекции дозы и при достижении терапевтического эффекта при 1 введении в день.

Нужно отметить, что АЧТВ не является идеальным маркером степени антикоагуляционного действия гепарина. Поэтому нет необходимости повышать скорость инфузии до 1667 ЕД/ч, что соответствует 40 тыс. ЕД/день, если уровень антифактора Ха составляет 0,35 МЕ/мл, даже если АЧТВ ниже терапевтического значения.

Низкомолекулярный гепарин следует с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью. В этом случае его доза должна коррелировать с уровнем антифактора Ха. При острой почечной недостаточности показано внутривенное введение нефракционированного гепарина (клиренс креатинина < 30 мл/мин), так как он не выводится почками. У больных с высоким риском развития кровотечения при внутривенном введении нефракционированного гепарина его антикоагуляционное действие можно быстро прекратить путем отмены. Во всех остальных случаях острой ТЭЛА нефракционированный гепарин можно заменить низкомолекулярным (подкожное введение с контролем показателей).

При назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина следует постоянно контролировать количество тромбоцитов в связи с риском развития спровоцированной гепарином тромбоцитопении.

Фондапаринукс (селективный ингибитор Ха-фактора), введенный подкожно, является достойной альтернативой низкомолекулярному гепарину. Так как время полураспада фондапаринукса составляет 15–20 часов, его можно назначать один раз в день. При проведении открытого исследования с участием 2213 пациентов с острой формой ТЭЛА и без нее, которым была показана тромболитическая терапия, при назначении фондапаринукса частота повторной венозной тромбоэмболии (3,8 против 5% в первые 3 месяца) и частота массивных кровотечений (1,3 против 1,1%) были аналогичны таковым при внутривенном введении нефракционированного гепарина. В связи с тем, что не было зафиксировано ни одного случая тромбоцитопении, спровоцированной фондапаринуксом, сделано заключение, что контролировать количество тромбоцитов необязательно. Введение фондапаринукса противопоказано при острой почечной недостаточности с клиренсом креатинина < 20 мл/мин.

Антикоагуляционная терапия с помощью нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса должна проводиться в течение 5 дней. Данные двух рандомизированных исследований показали, что эффективность нефракционированного гепарина, вводимого 5–7 дней, аналогична эффективности нефракционированного гепарина, применяемого в течение 10–14 дней (при условии, что после этого проводится адекватная длительная антикоагуляционная терапия).

Антагонисты витамина К необходимо назначать как можно раньше, предпочтительнее в один день с началом первичной антикоагуляционной терапии. Парентеральное введение антикоагулянтов следует прекратить, если международное нормализованное отношение (МНО) равно 2,0–3,0 в течение 2 дней. При использовании антагониста витамина К совместно с варфарином начальная доза должна составлять 5–7,5 мг. По данным двух исследований, в которых участвовали госпитализированные пациенты, варфарин в дозе 5 мг вызывает менее выраженное антикоагуляционное действие, чем в дозе 10 мг. Также эти исследования показали, что стартовая доза варфарина для пациентов моложе 60 лет составляет 10 мг, а для лиц более пожилого возраста и госпитализированных больных — 5 мг. Следует регулировать дозу гепарина для поддержания значения МНО на уровне 2,5.

Точных данных, свидетельствующих о пользе иммобилизации для пациентов с ТЭЛА, пока нет. Доказана целесообразность иммобилизации больных с тромбозом глубоких вен. В ходе последних исследований ученые обнаружили, что частота развития новых тромбоэмболий (согласно данным сцинтиграфии легких) при ранней выписке и компрессионном воздействии на нижнюю конечность была такой же, как и при иммобилизации пациента.

При первичном лечении венозной тромбоэмболии быстродействующие пероральные антикоагулянты могут заменить парентеральное введение антикоагулянтов. В настоящее время проводятся клинические исследования новых пероральных антикоагулянтов (в основном ингибиторов факторов Ха и На, при использовании которых не требуется контроль количества тромбоцитов).

Таким образом, антикоагулянтную терапию (нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином и фондапаринуксом) следует проводить незамедлительно у пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА и больных с высокой степенью клинической вероятности ее развития (при диагностических манипуляциях). В качестве первичного лечения во всех случаях, кроме случаев с высоким риском развития кровотечения и острой почечной недостаточности, показано подкожное введение низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса.

Терапевтические стратегии

У пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса и нестабильной гемодинамикой после предпринятых соответствующих мер эмболэктомия является манипуляцией выбора. Если ее в данный момент нельзя осуществить, проводят катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромба.

Длительная антикоагулянтная терапия и вторичная профилактика

Для предотвращения фатальных и нефатальных повторных эпизодов венозной тромбоэмболии проводится длительная антикоагулянтная терапия. Несмотря на то что низкомолекулярный гепарин может быть безопасной и эффективной альтернативой антагонистам витамина К, большинству пациентов с онкологическими заболеваниями назначают антагонисты витамина К в дозах, достаточных для поддержания МНО на уровне 2,5.

В большинстве исследований с применением длительной антикоагулянтной терапии при венозной тромбоэмболии принимали участие пациенты с тромбозом глубоких вен и только в одном — больные с ТЭЛА. Показания к ней при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА практически одинаковы, единственное отличие заключается в том, что повторные эпизоды ТЭЛА у пациентов с ТЭЛА встречаются в три раза чаще, чем при тромбозе глубоких вен.

Необходимость назначения длительной антикоагулянтной терапии при венозной тромбоэмболии была подтверждена во всех рандомизированных исследованиях.

На основании результатов этих исследований было сделано заключение, что у пациентов с венозной тромбоэмболией продолжительность антикоагулянтной терапии не должна ограничиваться 4–6 неделями; риск рецидивов при антикоагулянтной терапии, проводимой в течение 6 или 12 месяцев, такой же, как и при 3-месячном курсе; при неограниченном сроке данного лечения риск рецидивов венозной тромбоэмболии снижается на 90%, однако возрастает риск массивных кровотечений. Антагонисты витамина К эффективно предотвращают рецидивы венозной тромбоэмболии во время лечения, но они не устраняют риск рецидивов после его прекращения. Продолжительность антикоагулянтной терапии для каждого пациента определяется соотношением между риском рецидивов при прекращении лечения и риском развития кровотечений при его продолжении. При лечении антагонистами витамина К требуется постоянный контроль МНО, что связано с определенными неудобствами.

Рак в активной стадии является основным фактором риска развития рецидивов венозной тромбоэмболии в течение первых 12 месяцев — их частота составила 20%. Среди факторов риска развития рецидивов рак находится на первом месте. Поэтому первый эпизод ТЭЛА у пациентов с онкологическими заболеваниями является показанием к проведению антикоагулянтной терапии неограниченной продолжительности. В рандомизированном исследовании пациентам с тромбозом глубоких вен и раком назначали низкомолекулярный гепарин (дальтепарин) в дозе 200 ЕД/кг один раз в день в течение 4–6 недель с последующим приемом в течение 6 месяцев 75% стартовой дозы. Этим больным рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина в течение 6 месяцев с последующим продолжением до выхода заболевания из активной стадии.

На основании изложенного можно заключить, что пациенты с неспровоцированной ТЭЛА должны получать антагонисты витамина К в течение 3 месяцев. При назначении антикоагулянтов на неограниченный срок следует оценить соотношение риска и преимущества данного лечения. Проведение неограниченной антикоагулянтной терапии рекомендуется пациентам с первым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА или тромбоза глубоких вен, с низкой степенью риска развития кровотечения, при совпадении данной рекомендации с желанием больного, всем пациентам со вторым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА или тромбоза глубоких вен.

Назначение уменьшенных доз антагонистов витамина К пациентам с идиопатической ТЭЛА было более эффективным и безопасным по сравнению с плацебо, но менее эффективным и безопасным по сравнению с антикоагулянтной терапией. Данный метод следует использовать только в особых случаях.

Эффективность длительной антикоагулянтной терапии разной продолжительности в предотвращении развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии не изучена.

Для длительного лечения ТЭЛА необходимы пероральные антикоагулянты, прием которых не требует проведения контроля. В настоящее время проходит исследование таких препаратов — селективного ингибитора тромбина дабигатрана и ингибиторов фактора Ха — ривароксабана и апиксабана.

Венозные фильтры

Прерывание тока крови по нижней полой вене как метод предотвращения ТЭЛА был впервые предложен Троссо в 1868 году. Венозный фильтр был изобретен в 1960 году. Его подкожное введение стало возможным 30 лет назад. Венозные фильтры устанавливают в инфраренальном отделе нижней полой вены. Если тромб находится в нижней полой вене выше почечных вен, венозные фильтры устанавливают выше.

Постоянные венозные фильтры могут обеспечить длительную защиту от ТЭЛА, однако есть вероятность возникновения осложнений (поздний рецидив, посттромботический синдром, повторное развитие тромбоза глубоких вен).

Осложнения при установке постоянных венозных фильтров возникают часто, но редко приводят к летальному исходу. Ранние осложнения (тромбоз в месте введения фильтра) возникают в 10% случаев, поздние — чаще: рецидив тромбоза глубоких вен встречается в 20% случаев, посттромботический синдром — в 40%. Несмотря на использование антикоагулянтов и продолжительное лечение, окклюзия нижней полой вены возникает у 22% пациентов в течение 5 лет и у 33% больных — в течение 9 лет. Другие венозные фильтры через некоторое время должны быть удалены. Временные фильтры рекомендуется удалять через 2 недели после имплантации. Есть данные, что временные фильтры, оставленные на более продолжительный срок, вследствие их тромбоза и смещения были связаны с 10% частотой поздних осложнений. Трудно определить соотношение риска и преимущества для венозных фильтров, так как наблюдения за пациентами были непостоянными в большинстве исследований и при рецидиве не проводились объективные исследования для подтверждения ТЭЛА. В одном рандомизированном испытании 400 пациентам с тромбозом глубоких вен проводилась антикоагулянтная терапия с назначением нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина и перорального антикоагулянта и антикоагулянтная терапия в комбинации с установкой венозного фильтра. В течение первых 12 дней частота развития ТЭЛА составила 1,1% у больных с венозным фильтром и 4,8% — у пациентов, которым была назначена только антикоагулянтная терапия (р = 0,03). При наблюдении в течении 2 лет разница стала незначительной. Хотя уровни смертности в этих группах в течение первых 12 дней не отличались (по 2,5%), в группе, где больные получали только антикоагулянтную терапию, из 5 смертей 4 — были связаны с ТЭЛА, в то время как в группе пациентов с установленным венозным фильтром ТЭЛА не была причиной смерти. В настоящее время получены данные наблюдения в течение 8 лет: у больных с постоянным венозным фильтром риск развития ТЭЛА снизился, но риск рецидива тромбоза глубоких вен повысился.

В основной популяции пациентов с венозной тромбоэмболией не рекомендуется массовое использование венозных фильтров. С другой стороны, их можно применять при абсолютных противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии, при высокой степени риска рецидива венозной тромбоэмболии (в период после нейрохирургической или другой большой операции). Также возможна установка фильтра беременным женщинам, у которых может развиться тромбоз за несколько недель до родов. При отмене противопоказаний следует назначить антикоагулянты и удалить временный венозный фильтр. Однако данных относительно оптимальной продолжительности его использования нет.

Нет также доказательств целесообразности постоянного использования венозных фильтров у больных с флотирующими тромбами в проксимальном отделе глубоких вен. Согласно материалам исследования частота рецидивов ТЭЛА у таких пациентов при назначении адекватной антикоагулянтной терапии была низкой (3,3%). Плановый тромболизис не является показанием для профилактической установки венозного фильтра.

У пациентов с ТЭЛА наличие тромба в правых отделах сердца (особенно если он подвижный), миграция его в легкие из периферических вен связаны с повышением уровня ранней смертности. Является ли тромб в правых отделах сердца независимым фактором риска смерти — неизвестно. Полученные данные указывают, что тромб в правых отделах сердца следует рассматривать как угрожающее жизни состояние, которое связано с высокой степенью риска развития повторной ТЭЛА. Если не проводить должного лечения, уровень смертности при подвижном тромбе в правых отделах сердца достигает 80–100%. Стратегия лечения таких больных четко не определена. В регистре ICOPER проводилось тромболитическое лечение, однако уровень смертности в течении первых 14 дней составил 20%. Отличные результаты такой терапии зафиксированы в последних исследованиях, где при проведении 16 пациентам тромболитической терапии 50, 75 и 100% тромбов в правых отделах сердца исчезли через 2, 12 и 24 часа соответственно после проведения тромболизиса. В течение первых 30 дней пациенты выжили, хотя исчезновение тромбоза произошло в результате эмболии в малом круге кровообращения, а не за счет лизиса in situ. Это обстоятельство не позволяет оценить уровень выживаемости при проведении тромболизиса по сравнению с таковым среди пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство.

Применение только гепарина может быть недостаточным у больных в таком состоянии. Хирургическая и катетерная эмболэктомия могут использоваться как альтернативные методы лечения, однако этот вопрос изучен недостаточно. Хирургическая эмболэктомия является методом выбора в случаях наличия тромба в правых отделах сердца при переходе его через открытое овальное окно.

Независимо от выбранного метода лечение необходимо проводить немедленно. При обнаружении подвижного тромба в правых отделах сердца на ЭхоКГ дальнейших диагностических исследований проводить не нужно.

Итак, наличие мигрирующего из периферических сосудов тромба в правых отделах сердца связано со значительным риском развития ранней смерти у пациентов с острой формой ТЭЛА. В таких случаях необходимо проведение немедленного лечения. В связи с отсутствием данных контролируемых исследований оптимальный метод лечения окончательно не определен. Наиболее эффективными являются тромболизис и эмболэктомия.

Хирургическое лечение

Эмболэктомия

Первая успешная эмболэктомия была проведена в 1924 году. В течение долгого времени эту ургентную операцию выполняли очень редко, хотя и существовали некоторые данные о ее безопасности и эффективности. В настоящее время в некоторых медицинских центрах для лечения ТЭЛА стали привлекать кардиохирургов.

Традиционно эмболэктомию проводят пациентам с ТЭЛА, которые нуждаются в сердечно-легочной реанимации; при наличии противопоказаний к тромболизису, неадекватной реакции на тромболизис; больным с открытым овальным окном и внутрисердечным тромбом.

При помощи портативного аппарата искусственного кровообращения и катетеризации бедренной артерии в критических ситуациях можно обеспечить циркуляцию и оксигенацию крови, а также установить окончательный диагноз. В некоторых случаях эмболэктомию выполняли у пациентов с ТЭЛА и нарушением работы правого желудочка без постоянной гипотензии или шокового состояния.

В медицинских центрах, где оказывают стандартную кардиохирургическую помощь, эмболэктомия считается простой операцией. После анестезии и срединной стернотомии устанавливают кардиопульмональный шунт. При наличии внутрисердечного тромба или открытого овального окна пережимать аорту не следует, необходимо избегать остановки сердца. После рассечения легочного ствола и дополнительной артериотомии правой легочной артерии тромбы можно удалить с помощью тупых инструментов. До восстановления нормальной работы правого желудочка могут потребоваться продолжительное кардиопульмональное шунтирование и постепенное отключение механической вентиляции. Одной из проблем послеоперационного периода может быть кровотечение вследствие проведения предоперационного тромболизиса, который, однако, не является противопоказанием к эмболэктомии. Остается невыясненным вопрос относительно установки фильтра в нижнюю полую вену.

В прошлом после эмболэктомии наблюдалась высокая ранняя смертность. При расширении спектра показаний к ее проведению у пациентов с нарушением работы правого желудочка и отсутствием острого шокового состояния уровень ранней смертности снизился и составляет 6–8%.        

Если эпизод острой ТЭЛА сопровождается длительным диспноэ и тяжелой легочной гипертензией, речь, скорее всего, может идти о хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Таким пациентам не следует проводить эмболэктомию, им выполняют эндартерэктомию в специальных медицинских центрах.

Можно заключить, что благодаря современной хирургической технике эмболэктомия стала доступным методом лечения пациентов с высоким риском летального исхода и с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса.

Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация

Чрескожное вмешательство для открытия частично закрытого легочного ствола или основных ветвей легочной артерии в некоторых критических ситуациях у пациентов с ТЭЛА может спасти положение. Несмотря на то что информация о данной технике ограничена, ее можно использовать как альтернативу тромболизиса при наличии абсолютных противопоказаний к нему, как дополнительный метод лечения, если тромболизис не улучшил гемодинамику, или как альтернативу хирургическому лечению, если невозможно осуществить немедленный доступ.

Всасывающий эмболэктомический катетер Гринфилда был создан в 1969 году. Он остается единственным прибором, одобренным Американским советом по медицинскому оборудованию, медикаментам и т.д. Для фрагментации и дисперсии тромба применяют специальные сердечные катетеры или специально сконструированные катетеры с ротационными или режущими приборами. При использовании данных приборов отмечаются положительные результаты, однако клинические исследования данного метода лечения не проводились.

Некоторые приборы вводятся в легочные артерии с помощью катетера диаметром 6–11 F, что требует определенной ловкости, особенно если правая основная легочная артерия закрыта. Не следует использовать катетеры для фрагментации тромба в мелких ветвях легочных артерий, так как возможно их повреждение и перфорация.

Изменение гемодинамики после успешно проведенной фрагментации тромба является опасным симптомом. Манипуляцию следует сразу же прекратить, несмотря на данные ангиографии. Значительное изменение кровотока в легочных артериях на ангиограмме может выглядеть как малые отклонения.

К осложнениям чрескожных манипуляций относятся: повреждения в месте прокола (бедренной вены), перфорация структур сердца, тампонада и аллергическая реакция на контрастное вещество. Кровоток в подвздошной и полой венах можно оценить с помощью ангиографии, обструкция оставшимся тромбом встречается редко.

Итак, катетерную эмболэктомию и фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии можно использовать как альтернативный метод лечения при абсолютных противопоказаниях к проведению тромболизиса.

Вернуться к содержанию

 

 

К каким докторам обращаться 

Врач скорой помощи

Сосудистый хирург

Кардиолог

Вернуться к содержанию

 

 

Использованная литература 

1. www.escardio.org

2. http://urgent.health-ua.com

3. http://urgent.health-ua.com

 

Вернуться к содержанию

 



Источник: webmed.com.ua


Добавить комментарий