Анализ на газы крови у новорожденного

Анализ на газы крови у новорожденного


Показатели N Среднее SD 2.5%-иль 97.5%-иль
pH 7,395 0,037 7,312 7,473
pCO2 (mm Hg) 38,7 5,1 28,5 48,7
pO2 (mm Hg) 45,3 7,5 32,8 61,2
Лактат (mmol/L) 2,6 0,7 1,4 4,1
Hb (g/L)
Глюкоза (mmol/L) 3,8 0,8 2,1 5,3
iCa (mmol/L) 1,21 0,07 1,06 1,34

Референтные значения КОС, pO2 и pCO2 артериальной, смешанной венозной и венозной крови у новорожденных детей.

Показатели Артериальная кровь Смешанная венозная кровь Венозная кровь
pH (диапазон) 7,4 (7,37-7,44) 7,36 (7,31-7,41) 7,36 (7,31-7,41)
pO2 (mm Hg) снижается с возрастом 80-100 35-40 30-50
pCO2(mm Hg) 36-44 41-51 40-52
SatO2 (%) >95 60-80 60-85
HCO3 — (mmol/l) 22-26 22-26 22-28
Избыток оснований (дефицит/избыток) -2/+2 -2/+2 -2/+2

Разница показателей КОС, pO2 и pCO2 артериальной и венозной крови у новорожденных.

Артериальная кровь АВ разница Венозная кровь
pH 7,40 0,2 7,38
pCO2 mmHg 39,8 5,3 45,1
pO2 mmHg 97,7 60,1 37,6

Обеспечение доступа к сосудистому руслу

В первые дни жизни наиболее оправдан сосудистый доступ через сосуды пуповины, так как он технически прост, малотравматичен, обеспечивает возможность неинвазивных заборов крови и инфузии любых сред. Если ребёнку проводят вспомогательную ИВЛ и есть необходимость частых исследований газового состава артериальной крови, целесообразно установить пупочный артериальный катетер. Следует помнить, что постановка пупочного артериального катетера у детей с ЭНМТ и ОНМТ требует навыка и должна выполняться опытным неонатологом. Обязательным условием применения пупочных катетеров является немедленная (в течение часа) рентгенологическая верификация положения катетера.

Средняя продолжительность функционирования пупочных катетеров у новорождённых с ЭНМТ составляет 3 суток. В случаях, когда риск инвазивной манипуляции превышает пользу (недостаточная квалификация врача, высокий риск геморрагических осложнений, крайне малый калибр периферических сосудов), время функционирования пупочного катетера может быть продлено до 7 суток при условии правильного положения, достоверного ретроградного тока крови и отсутствия признаков воспаления периумбиликального кольца. Следует помнить, что к концу первой недели жизни резко возрастает опасность ассоциированных с катетером инфекций. Перед извлечением венозного пупочного катетера производится постановка транскутанной венозной линии через периферические вены верхних или нижних конечностей (правильное положение конца катетера — место впадения верхней или нижней полой вены в правое предсердие), которая сочетает преимущества пролонгированной инфузии с низким риском инфицирования.

Периферический сосудистый доступ для забора крови на лабораторные анализы, проведения лекарственной и инфузионной терапии используется органиченно, поскольку такой подход способствует защите целостности кожного покрова, уменьшению болезненности манипуляций и соответствует концепции охранительного режима.

Поддержание баланса жидкости и электролитов

Новорождённые с ЭНМТ и ОНМТ предрасположены к значительным потерям жидкости вследствие повышенного испарения через кожу и респираторный тракт, низкой концентрационной способности почек, сниженной толерантности к инфузии растворов глюкозы, вследствие чего часто возникает гипергликемия и осмотический диурез. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация — один из основных факторов риска ВЖК.

Согласно литературным данным, величина транзиторной потери массы тела у глубоконедоношенных новорождённых варьирует в пределах 5-25% и зависит не столько от степени зрелости, сколько от условий выхаживания и объёма инфузионной терапии. В повседневной практике следует стремиться к тому, чтобы максимальные потери массы тела у детей с ЭНМТ в первую неделю жизни не превышали 10-15%.

Долженствующий объём жидкости в первую неделю жизни детей с ЭНМТ рассчитывают, исходя из предполагаемой величины неощутимых потерь, диуреза, потерь воды со стулом. Ориентировочные потребности в жидкости детей с ЭНМТ (Табл.9) на первой неделе жизни, выхаживание которых проводят в условиях кувеза, представлены в табл. Начиная со 2-3-й недели жизни к этим цифрам прибавляют 15-30 мл/кг на обеспечение прибавки массы тела.

Ориентировочные потребности детей с ЭНМТ в жидкости

Количество выводимой жидкости, мл/(кг/сут) Количество необходимой жидкости мл/кг/сут
1-е сутки жизни 2–3 сутки жизни 4–5-е сутки жизни 6–7-е сутки жизни
Неощутимые потери жидкости 40-170 80-90 100-120 130-150 150-180
Моча 30-100
Стул 5-10
Всего 75-280

Основная причина повышенной потребности в жидкости детей с ЭНМТ в первые дни жизни – большая величина неощутимых потерь жидкости, причина которых – увеличение соотношения площади поверхности тела к весу и несостоятельная барьерная функция эпидермиса.

Величина неощутимых потерь жидкости напрямую зависит от гестационного возраста (чем меньше гестационный возраст, тем больше неощутимые потери жидкости) и от постнатального возраста (по мере созревания барьерной функции кожи величина неощутимых потерь жидкости снижается).

Неощутимые потери жидкости, обусловленные, в первую очередь, испарением с кожи, в меньшей степени – со слизистой дыхательных путей, в течение первой недели жизни могут достигать 5-7 мл/(кг/ч).

Ежесуточная потребность в жидкости существенно изменяется, если имеется дополнительный источник патологических потерь жидкости, имеются факторы, изменяющие величину неощутимых потерь жидкости, диурез превышает 2,5-5 мл/(кг/ч).

источник

Асфиксия, дословно, переводится как «отсутствие пульса». В широком понимании асфиксия — это патологическое состояние, обусловленное острой или подострой гиперкапнией (повышенное содержание в крови СО2), гипоксией (снижение концентрации кислорода в крови), которое проявляется тяжелыми нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.

Гипоксия — это снижение в артериальной крови парциального давления кислорода (РаО2).

Чтобы говорить о патологии, нужно знать нормальные показатели.

Способы определения РаО2 и РаСО2:

  • С помощью газового анализатора — норма РаО2 40-60 мм рт. ст.
  • С помощью пульсокисиметра определяют сатурацию кислорода (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом SpO2) — норма 92-94%.

Нормальные показатели газов капиллярной крови новорожденного:

  • рН — 7,3-7,4;
  • раСО2 — 40-45 мм рт. ст.;
  • раО2 — 40-60 мм рт. ст.;
  • НСО3- — 24+/- 2 ммоль/л.

В основе асфиксии новорожденного лежит гипоксия плода.

Виды гипоксии

  1. Гипоксическая гипоксия (респираторная) — снижение кислорода во вдыхаемом воздухе;
  2. Гемическая гипоксия — снижение количества эритроцитов в крови;
  3. Циркуляторная гипоксия — уменьшение локального или системного кровотока, снижение объема циркулирующей крови, снижение минутного объема кровотока;
  4. Гистотоксическая (тканевая).

Гипоксия может быть:

  • хроническая (антенатальная) — внутриутробная;
  • острая (интранатальная) — возникает в родах.

Механизм развития асфиксии связан с несколькими ключевыми моментами.

Нарушение кислотно-основного состава крови (КОС).

В регуляции КОС принимают участие:

  • буферные системы (в большей степени бикарбонатный [НСО3]);
  • органы — легкие, печень, почки.

При асфиксии возникает респираторно-циркуляторная гипоксия, начинает вырабатываться повышенное количество ионов водорода [H+] до 60 ммоль в 1 минуту при норме 40 ммоль. Возникает нехватка НСО3 (бикарбонатного аниона), снижается рН крови, снижается НСО3.

В результате этих изменений углекислый газ не выводится, происходит нарушение функции дыхания, это приводит к появлению респираторного ацидоза и, как следствие, к изменениям на клеточном уровне. Запускается «порочный круг».

Снижение рН до 7,28 приводит к спазму легочных сосудов, возникает легочная гипертензия, открывается овальное окно и Баталов проток в сердце. Кровь из правых отделов сердца начинает поступать в левые.

При рН 7,25 у новорожденного появляется цианоз.

При снижении рН до 7,2 происходит спазм артериол, спазм почечных сосудов, что приводит к ишемии почек. Снижается диурез, присоединяются водно-электролитные нарушения.

При рН 7,1 возникают грубые нарушения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы. Присоединяется сердечна недостаточность, циркуляторная гипоксия. Это приводит к ишемическим поражениям головного мозга — у доношенных новорожденных, а у недоношенных к геморрагическим поражениям, таким как внутрижелудочковые кровоизлияния, внутричерепные кровоизлияния.

Если рН крови снижается до 6,9, то наступает клиническая смерть.

Изменения происходящие при асфиксии на клеточном уровне

Клетка начинает обменивать ионы калия на ионы водорода, возникает гипокалийгистия (снижение концентрации калия в тканях) и гиперкалийемия (повышенное содержание калия в крови).

Натрий поступает в клетку, возникает гипернатрийгистия и гипонатриемия, что приводит к внутриклеточному отеку.

Заболевания матери способствующие снижению концентрации кислорода в организме плода:

  • Гипотоническая болезнь:
  • Гипертоническая болезнь;
  • Пороки сердца;
  • Эпилепсия;
  • Гестозы;
  • Сахарный диабет;
  • Анемия и другие.

Нарушения в маточно-плацентарном кровообращении:

  • Отслойка плаценты;
  • Выпадение, сдавление пуповины;
  • Обвитие пуповиной.

Заболевания плода:

  • Внутриутробные инфекции;
  • Гемолитическая болезнь новорожденного;
  • Пороки развития.

Ятрогенные причины:

  • Нерациональное ведение родов;
  • Стимуляция окситоцином;
  • Неправильные акушерские пособия;
  • Длительная магнезиотерапия в родах.

Клиника асфиксии новорожденного разнообразная, но можно выделить несколько основных признаков.

Окрашивание околоплодных вод меконием. Это происходит из-за того, что плод испытывает гипоксию, происходит централизация кровообращения, то есть кровь поступает преимущественно к головному мозгу и сердцу. Возникает ишемия сосудов брыжейки, расслабление сфинктера прямой кишки и отхождение мекония.

Изменение частоты сердечных сокращений у плода — тахикардия (учащение) сменяется брадикардией (уменьшение). ЧСС становится меньше 80 ударов в минуту.

Для оценки состояния новорожденного сразу после рождения используют шкалу Апгар.

Так же эту шкалу используют для определения степени тяжести асфиксии у новорожденных.

Асфиксия новорожденных по шкале Апгар

  • 7-10 баллов — норма. Принято считать, что при такой оценке рН крови в пределах 7,3-7,35 (норма при рождении);
  • 4-6 баллов — умеренная асфиксия (рН — 7,25-7,19);
  • 0-3 балла — тяжелая асфиксия новорожденного (рН -7,1-6,9 — критический уровень).

Данная шкала оценки степени тяжести новорожденного после родов не уникальна. Необходимо помнить, что есть исключения. То есть низкие баллы по шкале Апгар, не всегда говорят о асфиксии новорожденного.

Так низкая оценка может быть в том случае, если ребенок в родах получал наркотические анальгетики (при обезболивании матери, при операции кесарева сечения). При этом рН крови ребенка в пределах нормы. В этом случае ребенку необходимо ввести антагонист — Налоксон.

Есть другая ситуация, оценка по шкале Апгар высокая, а состояние ребенка тяжелое и рН крови низкое. Это бывает у детей, которые имеют несоответствие массы тела к гестационному возрасту. Так как они развивались в условиях хронической гипоксии и адаптированы к ней.

Диагностика асфиксии новорожденных основывается на данных первичного осмотра и показателях проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования.

  • Состояние новорожденного оценивают по шкале Апгар.
  • Из лабораторных показателей — это рН крови новорожденного, РаО2 и РаСО2 в крови, НСО3.
  • Из инструментальных методов исследования используют кардиотокографию (для отслеживания частоты сердечных сокращений плода).
  • Нейросонографию (ультразвуковое исследование головного мозга) применяют уже для оценки последствий перенесенной асфиксии и гипоксии плода.

Первая помощь при асфиксии новорожденных оказывается в соответствии с приказом № 372 « О первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».

Реанимационные мероприятия при асфиксии новорожденных проводятся согласно принципу АВС.

«А» — это мероприятия при асфиксии новорожденного направленные на восстановление проходимости дыхательных путей;

«В» — искусственная вентиляция легких;

«С» — непрямой массаж сердца.

На определенных этапах реанимации новорожденных при асфиксии используют медикаментозную терапию.

Медикаментозное лечение при асфиксии новорожденного:

Адреналин — данный препарат можно вводит эндотрахеально и в вену пуповины. Эффект оценивают по ЧСС. После введения ЧСС должна увеличится и стать больше 100 ударов в минуту.

Если ЧСС меньше 100 ударов в минуту, то это признак гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови), в этом случае используют раствор для замещения и восполнения объема циркулирующей крови. Это физиологический раствор, раствор альбумина, раствор Рингера. Эффект — увеличение ЧСС, ребенок розовеет.

Гидрокарбонат натрия. Показания к ведению данного препарата: отсутствие эффекта от ИВЛ, массажа сердца, введения адреналина и растворов для восполнения ОЦК, и если ребенок подвергся не острой асфиксии (гипоксии), а хронической.

Потенциально опасными препаратами при асфиксии новорожденного считаются:

  • Анальгин — может вызвать агранулоцитоз;
  • Димедрол — угнетает дыхательный центр;
  • Осмотические диуретики (манитол) — может привести к гиповолеми и к уменьшению кровоснабжения головного мозга;
  • Полидекстраны — резко увеличивают ОЦК, что приводит к нагрузке на сердечно-сосудистую и нервную системы.
  • Ноотропы;
  • Глюкокортикоиды — применяют только при шоке и если нет эффекта от реанимационных мероприятий.

Последствия зависят от степени тяжести асфиксии.

При легкой асфиксии характерно незначительное снижение мышечного тонуса и двигательной активности. Физиологические рефлексы новорожденного снижены.

При асфиксии средней степени тяжести — более стойкое снижение мышечного тонуса и двигательной активности. Рефлексы вялые, некоторые вообще не вызываются. Цианоз кожных покровов. Нарушение дыхания — поверхностное, не регулярное.

При асфиксии тяжелой степени — рефлексы не определяются, ребенок бледных, слизистые оболочки цианотичны. ЧСС снижена, пульс нитевидный, самостоятельное дыхание отсутствует.

Отдаленные последствия перенесенной асфиксии

Задержка речевого развития;

  • Отставание в психическом и физическом развитии;
  • Снижение успеваемости в школе;
  • Снижение иммунитета.
  • Склонность к заболеваниям органов дыхания.

источник

I. Проблема. Из лаборатории получена информация о патологических изменениях газового состава крови у ребенка.

II. Неотложные вопросы

A. Какой из показателей газов крови отличается от нормы? Показателями нормального газового состава крови являются: pH 7,35—7,45; PCO2 35—45 мм рт. ст. (допустимы более высокие значения, если pH соответствует норме), PO2 55—65 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом,

Б. Значительно ли показатели газового состава крови в данном анализе отличаются от результатов предыдущего? Это очень важный вопрос. Если в последних 5 анализах отмечался метаболический ацидоз, а в данном анализе — метаболический алкалоз, его следует повторить, прежде чем начинать лечение. Единственный анализ с патологически измененными показателями газов крови не должен являться основанием для их коррекции, особенно когда клинически состояние ребенка не изменилось.

B. Как производился забор крови? Показатели pH, PCO2 и PO2 лучше всего определять в артериальной крови. Анализ газов венозной крови дает информацию о pH и PCO2 но по нему нельзя судить об уровне оксигенации. Газы венозной крови дают заниженный pH и завышенное PCO2. Анализ газов капиллярной крови, если он выполнен с соблюдением всех правил, позволяет достаточно точно оценить pH, PCO2 и PO2. Газы капиллярной крови дают заниженную величину pH, но не настолько, как венозной крови, а показатели PCO2 слегка завышены. Помните, что точные значения газов капиллярной крови не могут быть получены у новорожденных с гипотонией или шоком.

III. Дифференциальный диагноз

А. Метаболический ацидоз (определяется как дефицит оснований более — 5 мэкв/л или pH Читайте также

Любимый бабушкин ковер не нужно выбрасывать, если кисти на нем

По утверждению многих диетологов орехи способны укрепить здоровье человека, пополнить

Ноги должны потеть. В некотором объеме это нормально, ведь за

Шоппинг-сопровождение — очень актуальная на сегодня бизнес-идея для девушек помешанных

Посещение бассейна — это не только просто приятная процедура, но

Каждая представительница прекрасной половины человечества хочет выглядеть на пляже сногсшибательно.

Букеты из плюшевых игрушек — очень оригинальный товар, который, несомненно,

Здоровый цвет лица и естественное сияние – вот о чем

Решили купить бюстгальтеры для своего гардероба? Безусловно, китайские производители лидеры

В начале отношений весь мир видится нам в розовом свете

Любая кожа в какой-то период может пострадать от сильного обезвоживания,

Варикозное расширение вен – очень опасное и распространенное среди женщин

Далеко не все отношения мужчины и женщины являются идеальными. Порой

Популярность оконных рулонных занавесов основана на их возможностях регулировать интенсивность

Сегодня мы уже не представляем свою жизнь без смартфона. Настолько

источник

Анализ на газы крови является очень важным. По нему можно определить о насыщенности человеческого организма воздухом, что помогает определить действенность терапевтического лечебного курса, а так же диагностировать больному дыхательную недостаточность и первичную гипервентиляцию. Основными показателями являются уровень кислорода и углекислого газа. Определение газового состава крови может помочь в диагностировании ряда других заболеваний.

Для того, чтобы расшифровать анализ газов артериальной крови понятным языком, попробуем объяснить основные концепции, не вдаваясь в лишние подробности. O2 (кислород) в человеческом организме используется клетками для того, чтобы выработать энергию и продуцировать в отходы CO2(углекислый газ). С помощью крови клетки снабжаются кислородом и освобождаются от углекислого газа.

Понятие газообмена в легких означает процесс, при котором кислород переносится в кровь из атмосферы, а углекислый газ удаляется из нее в воздух. На основе анализа газов крови можно выяснить, как действенен газообмен. Результат показывает величину парциального давления O2и СO2. Под парциальным давлением понимается доля отдельно взятого газа в общем давлении. Количество растворенного газа в артериальном кровотоке зависит от того, какое парциальное давление. Газ перемещается из участка, где парциальное давление высокое в место с низким парциальным давлением. В крови парциальный уровень давления углекислого газа (PCO2) выше, а парциальный уровень кислородного давления (PO2) ниже, чем в воздухе. Этим объясняется, почему O2 из альвеолы переходит в кровь, а СO2 из крови в альвеолы, пока парциальное давление не становится равным.

Воздух состоит из приблизительно 78 процентов азота, 21 процента кислорода и незначительного процента углекислоты. Внутри легких давление за счет увлажнения воздуха понижается. Газы в крови содержат большое количество СО2. Скорость удаления углекислого газа взаимосвязана с альвеолярной вентиляцией.

При патологиях, например, легочных заболеваниях, кровь, пройдя через капилляры больных альвеол, возвращается в артерии с меньшим содержанием O2 и большим СO2, чем полагается по норме.

Такая кровь называется шунтированной. Оставшиеся здоровые альвеолы усиливают обменный процесс воздуха на основе гипервентиляции. Как результат этого, плазмой через здоровые альвеолы отдается больше СO2, таким образом происходит нормализация парциального давления углекислого газа (PCO2) в кровяном русле артерий.

Шунтированная плазма, наоборот, содержит низкое количество O2. Плазма, текущая через здоровые альвеолы, не в состоянии нести больше O2, поэтому парциальное давление O2 в кровяном русле артерий снижается. Расшифровка показателей анализа покажет этот процесс в отклонениях от нормальных показателей.

В таблице представлен газовый состав крови:

Время Показатели
pH PO2 PCO2 ВЕ ИО
1 сутки Fi O2 7,25 136 39 -9,4 3,9
2 сутки Fi O2 7,35 125 36 0,4 4,0
4 сутки Fi O2 7,39 75 42 0,7 3,6
5 сутки Fi O2 7,46 105 39 1,4 5,0

Нормальные результаты анализов газов крови приведены в таблице:

Количество Показатели
pH (Кислотно-щелочной баланс) PO2 (Кислородное давление) PCO2 (Давление углекислоты) Значение бикарбоната
Для взрослых От 7,35 до 7,45 От 4,7 до 6 (от 80 до 100 мм) От 10,6 до 13,3 (от 35 до 45 мм) От 22 до 28
Для детей От 7,31 до 7,47 От 4,3 до 8,1 (от 80 до 100 мм) От 3,8 до 6,5 (от 35 до 45 мм) От 15 до 25

По этим четырем основным параметрам совместно с клинической картиной можно определить развитие опасного заболевания у пациента, которое требует быстрого принятия решения по лечению.

Если нарушена норма в показателях анализов крови на газы, то в следующей таблице показано, как организм человека отреагирует на это:

Показатели Количество Возникающая патология
pH Меньше 7,35 Свидетельствует о перенакоплении углекислоты
Больше 7.45 Свидетельствует о перенакоплении щелочей.
PO2 (парциальный уровень кислородного давления) Падение ниже нормальных показателей В организме развивается гипоксия, нарушается поддержка баланса с углекислотой.
PCO2 (парциальный уровень давления углекислого газа) Меньше 35 Гипервентиляция нарушена, в организме наблюдается нехватка углекислоты
Больше 45 В организме наблюдается избыток углекислоты, что выражается в снижении сокращений сердца, у пациента возникает чувство тревоги.
Бикарбонат Меньше 24 Может являться свидетельством заболевания почек, метаболического ацидоза, обезвоживания организма.
Больше 26 Наблюдается при передозировке стероидных веществ, метаболическом алкалозе, гипервентиляции.

Сделанные исследования помогут врачу в точности постановки диагноза и назначении эффективного курса лечения.

источник

Кислород находится в крови в растворенном виде и в соединении с гемоглобином. Количество растворенного кислорода невелико— приблизительно 1%. Основная часть его находится в химическом соединении с гемоглобином.

На сродство кислорода к гемоглобину оказывают влияние напряжение кислорода в крови, содержание в ней углекислоты и солей, рН крови, температура. Соотношение между напряжением кислорода и его соединением с гемоглобином — оксигемоглобином отражает кривая диссоциации оксигемоглобипа. Ее форма указывает на то, что при низком рОз (до 55 мм рт. ст.) оксигемоглобин способен легко диссоциировать и освобождать кислород. При рОг от 70 до 100 мм рт. ст. процент окснгемоглобина остается почти неизменным на высоком уровне (свыше 90%).

Повышение содержания в крови углекислоты, увеличение кислых валентностей, повышение температуры тела увеличивают диссоциацию оксигемоглобина и приводят к падению насыщения крови кислородом.

В настоящее время для получения наиболее полной и точной информации об эффективности функции легких предпочитают использовать следующие методы газоанализа.

1. Определение насыщения артериальной крови кислородом, отражающее процентное отношение оксигемоглобина к общему гемоглобину определяется с помощью различных кюветных гемометров: геморефлектора Бринкмана, оксиметра «Элема», оксигемометра 0-57 и др. Принцип работы аппаратов достаточно хорошо известен и подробно описан в справочниках по функциональной диагностике.

Для исследования берут 0,5 мл крови из предварительно прогретого пальца кисти. У здоровых детей процент НЬОг в артериальной крови находится в пределах 96—99%. Снижение этого показателя указывает на значительные нарушения функции внешнего дыхания.

2. Определение напряжения кислорода в крови. В основе определения лежит положение Henry о том, что при постоянной температуре у большинства газов, растворенных в воде или электролите, имеется линейная зависимость между напряжением газа и числом его молекул в растворе. Создание метода полярографии позволило регистрировать СО2 в крови.

Для этой цели используют платиновый электрод с тефлоновым покрытием (тип Кларка) и электрод сравнения. При подаче напряжения 0,6 В на электроды, опущенные в электролит, кислород из пробы крови начинает проходить через тефлоновую мембрану и оседать на катоде, восстанавливаясь до перекиси водорода и воды.

Возникший поляризационный ток усиливается и передается на стрелочный прибор, градуированный в мм рт. ст. Аппараты, созданные по этому принципу (микро-Аструп, газоанализатор фирмы «Бекман», Комбитест, АЗИВ-1) позволяют быстро и с большой степенью точности определить рОг в микропорциях (

Указанный метод завоевывает все большее признание в педиатрической практике, позволяя проводить повторные исследования у детей, всех возрастных групп, включая новорожденных и недоношенных детей выявлять наличие PI степень гипоксемии, осуществлять контроль за кислородотерапией, что делает его незаменимым в детской реаниматологии и хирургии.

Наибольшую диагностическую ценность представляет определение напряжения кислорода в артериальной крови.

Поскольку забор крови из артерии у детей крайне затруднителен, была сделана попытка замены ее артериализировашгой капиллярной кровью из кончика пальца. Считалось, что эта кровь, взятая из предварительно хорошо прогретой руки, близка по содержанию кислорода к артериальной крови. Однако исследования, проведенные в последние годы, опровергают это предположение (табл. 11).

Проведенные сравнительные исследования показали, что наиболее близка к артериальной крови по содержанию кислорода кровь, взятая из мочки уха. Артериализация этого участка достигается смазыванием его на 10—20 мин мазью, содержащей сосудорасширяющие средства (финаль-гон, гемолюбе, финерган, трафурил, никотиновая мазь), либо прогреванием ушным датчиком оксигемометра.

Напряжение кислорода в крови — величина более лабильная, чем процент НЬОг. Она может колебаться в течение суток в пределах 5 мм рт. ст. (Hertz, Shumann, 1970). Исследования рО2 у здоровых детей также свидетельствуют о значительной индивидуальной вариабельности (табл. 12).

3 об.%) и в химически связанном состоянии (

50 об.%) в виде бикарбонатов: в эритроцитах — КНСО3, в плазме — NaHCOa. Часть углекислого газа связана с гемоглобином в виде карбаминогемоглобпна, причем большее сродство к СО2 испытывает восстановленный гемоглобин, чем оксигемоглобин. Благодаря этому облегчается выделение СО2 из крови наружу в легочных капиллярах и наоборот, связывание и выведение его из тканей, где углекислый газ накапливается в больших количествах.

Углекислота играет важную роль в поддержании КЩР. Постоянство активной реакции крови и тканевых жидкостей есть важнейшее условие нормальной жизнедеятельности организма. В связи с непрерывно происходящими метаболическими процессами и в результате поступления с нищей кислых и щелочных продуктов возникает угроза сдвига рН крови в ту или другую сторону.

Однако, как известно, в здоровом организме смещение рН происходит в довольно узких пределах (7,35—7,45) и является величиной постоянной. Это постоянство обеспечивает буферная система крови, состоящая из бикарбонатной и фосфатной систем, белков плазмы (протеннат натрия) и гемоглобина.

Буферные системы способны в значительной степени предотвратить сдвиги реакции крови. Регуляция этих (взаимодействий осуществляется легкими, почками, желудочно-кишечным трактом и печенью.

Легочная вентиляция обеспечивает постоянство рН через буферную систему угольной кислоты (Н2СО3—ВНСО3) и гемоглобина. Участие легких сводится к выведению из организма СОг путем снижения рСОз венозной крови. За сутки через легкие удаляется до 1300 мэкв СО2. Это происходит благодаря изменению частоты, глубины и ритма дыхания. Реакция дыхания на изменение рН совершается очень быстро, что связано с воздействием Н+ на дыхательный центр гуморально и нейрогеино через рецепторы дуги аорты и каротидного синуса.

Механизм буферного действия бикарбонатной системы следующий. Если в кровь поступает сильная кислота, она вытесняет более слабую угольную кислоту из ее соединений и превращается в соль. В результате в крови вместо сильной кислоты образуется более слабая угольная кислота. Она лишь незначительно подкисляет кровь и распадается на СО2 и Н2О.

Увеличение углекислого газа возбуждает дыхательный центр, увеличивается вентиляция, что влечет за собой выведение из организма избытка СОг. СДВИГ рН компенсируется и реакция крови нормализуется. При поступления в кровь щелочей с ними вступает в реакцию Н2СОз, образуя соль и воду. Соль, обладая функцией слабого основания, не представляет большой щелочной агрессии.

Бикарбонатная система обладает наибольшей буферной способностью и по ней судят о кислотно-щелочном составе крови. С этой целью определяются следующие показатели: рН и рСОг, буферные основания (БО, ВВ), стандартный бикарбонат (СБ, SB), истинный бикарбонат (ИБ. АВ), сдвиг буферных оснований (ОБО, BE), общая СОг (СО2, ТОО2). Анализ этих данных позволяет клиницисту определить направленность сдвига реакции крови в больном организме, его вид (респираторный или метаболический) и физиологический смысл (причинные или компенсаторные изменения).

Современные методы изучения КЩР позволяют определять непосредственно в крови лишь два показателя — рН и рСО2. Наиболее распространено благодаря точности и быстроте исследования электрометрическое определение этих показателей с помощью специальных приборов (различные рН-метры, микро-Аструп, биологический микроанализатор, «Комбитест», АЗИВ-1).

Для определения SB, ВВ, АВ, BE, CO2 на основании полученных величин рН и pGO2 используют номограммы. Из большого количества предложенных гк настоящему времени наиболее удобными являются номограммы Astrup, Siggaard-Andersen и Thews.

В табл. 13 приводятся показатели КЩР у здоровых детей.

источник

Дискомфорт из-за газов в определённой степени расстраивает каждого ребёнка, и это отражается на грудном вскармливании и кормлении из бутылочки. Вопреки мнению о том, что боль от газов распространена и может беспокоить малыша в любом возрасте, это особенно часто наблюдается у новорождённых и маленьких детей от одного до четырёх месяцев. Кроме того, некоторые младенцы страдают больше, чем другие, из-за врождённых и экологических факторов.

Дискомфорт из-за газов в определённой степени расстраивает каждого ребёнка, и это отражается на грудном вскармливании и кормлении из бутылочки. Вопреки мнению о том, что боль от газов распространена и может беспокоить малыша в любом возрасте, это особенно часто наблюдается у новорождённых и маленьких детей от одного до четырёх месяцев. Кроме того, некоторые младенцы страдают больше, чем другие, из-за врождённых и экологических факторов.

Газ — это просто воздух в животике ребёнка. Малыш может проглотить много воздуха вместе с молоком при кормлении. Он может также глотать воздух, когда плачет и даже когда дышит.

Когда расстройство живота поражает ребенка, первым порывом родителей является найти безопасное и естественное решение. Но дети, очевидно, не могут сказать нам о месте и характере своей проблемы. Таким образом, знание признаков наличия кишечного газа и наблюдение за младенцем необходимы для выбора эффективного средства.

Отрыжка — естественный способ изгнания газа, скопившегося в желудке, и родители должны добиться, чтобы ребёнок отрыгивал во время и сразу после еды. Однако если малыш икает и отрыгивает чрезмерно, это может свидетельствовать о том, что при кормлении проглатывается слишком много воздуха.

Срыгивание часто встречается у младенцев и может быть нормальным. Большинство младенцев срыгивают во время или вскоре после кормления, и это часто сопровождается отрыжкой у ребёнка.

Газ подвижен и, скопившись в кишечнике, действует как пробка, заставляя поток желудочных соков замедляться или останавливаться. Вздутый живот может быть признаком того, что газ попадает в кишечник, скапливается, давя на кишечные стенки.

Создаваемое давление, таким образом, вызывает вздутие живота, что приводит к боли и дискомфорту. Незрелая пищеварительная система ребёнка может оказаться неспособной эффективно справляться, и у некоторых детей могут возникать болезненные спазмы.

Для младенцев вполне нормально пропускать газ около 15 — 20 раз в день. Воздух может поступать в пищеварительную систему из нескольких источников, включая нормальное переваривание питательных веществ молока или смеси, а также проглатывание воздуха при кормлении и плаче.

Однако чрезмерное газообразование у новорождённых может указывать на неполное переваривание пищи из-за очень незрелых процессов пищеварения.

Плач — это способ младенца сообщить вам о чём-либо. Таким образом, плач возникает часто и по многим причинам, таким как голод, дискомфорт, одиночество, боль, усталость или газовыделение.

Родители склонны описывать крик при газиках, как более резкий и острый, будто бы ребёнок испытывает боль.

На самом деле при кишечном газе можно заметить, что лицо ребёнка покраснеет, кулачки сжаты, колени подтягиваются к груди или напрягаются, кроха издаёт хрюкающие звуки.

Если малыш плачет три и более часов в сутки и, как минимум, три раза за неделю, у него могут быть колики.

Любая форма дискомфорта усложнит младенцу процесс засыпания.

Газ является естественным побочным продуктом переваривания питательных компонентов в грудном молоке или смеси, и пищеварительная система обычно исключает его без какого-либо дискомфорта. Однако поскольку газ подвижен, он создаёт давление в противоположном направлении желудочного потока. Когда газ попадает в кишечник, он вызывает болезненное нарастание давления. Этому способствует несколько факторов:

Плохой захват груди или бутылочки приводит к слишком большому количеству проглоченного воздуха во время еды.

Плач может заставить вашего ребёнка глотать воздух, особенно если он плачет от голода в течение длительного периода перед едой. Так как плач — это одновременно симптом и причина газа, это может создать «замкнутый круг», который усугубляет проблему.

Человеческая пищеварительная система настолько сложна, что у неё есть своя нервная система, энтеральная, которая контролирует транспортировку содержимого кишечника волнообразным движением, называемым перистальтикой. Кишечник новорождённого продолжает развиваться после его рождения.

Он учится эффективно обрабатывать пищу, газ и формировать стул. Также могут присутствовать газы у новорождённого из-за незрелости микрофлоры кишечника, углеводного обмена и гормональной регуляции. Газы у грудничка могут также быть симптомом запоров.

Грудное молоко содержит ингредиенты пищи из рациона матери. Некоторые младенцы могут быть чувствительны к этим элементам продуктов. Одно исследование обнаружило связь между диетой матери и симптомами колик. Употребление матерью коровьего молока, лука, овощей семейства крестоцветных (например, капусты, брокколи и цветной капусты) и потребления шоколада ассоциировалось с более частыми симптомами колик у детей.

Новорождённому на грудном вскармливании введение кормления гипоаллергенной смесью может помочь, если ребёнок реагирует на белок коровьего молока.

Грудное молоко часто разделяют на переднее и заднее. Переднее молоко, которое в протоках ближе к выходу, содержит больше сахара, лактозы, а следующее, заднее молочко, богаче жиром.

Некоторые эксперты считают, что чрезмерное употребление переднего молока приводит к относительной перегрузке организма лактозой. Это может способствовать возникновению излишка газа или капризности у младенцев. Многие специалисты по лактации рекомендуют пробовать опустошить каждую грудь, прежде чем перейти к следующей.

Перекармливание может вызвать проблемы, если желудок ребёнка не справляется с большим количеством пищи.

Временная невозможность получения достаточного количества фермента лактазы, важного для переваривания лактозы, является объяснением некоторых случаев колик или появления газов, но связь не доказана.

Новые продукты могут вызвать у ребёнка газообразование, поскольку его кишечник учится обрабатывать их. Избыток продуктов с большим содержанием сахара (соков, например), может также вызвать у малыша газы, или более рыхлый стул.

Нашему пищеварению помогают буквально триллионы полезных бактерий (пробиотиков), которые взаимодействуют с нашими пищеварительными ферментами, чтобы эффективно расщеплять пищу и питательные вещества.

Появляющиеся данные указывают на то, что некоторые здоровые бактерии, такие как лактобактерии вида reuteri, могут играть роль в уменьшении количества газа.

Газики у новорождённых при грудном вскармливании возникают реже, чем у детей, которых кормят из бутылочки. Ребёнок может контролировать поток молока у груди, он сосёт в более медленном темпе, глотая меньше воздуха с молоком. Тем не менее, даже младенцу на грудном вскармливании необходимо отрыгивать после каждого кормления.

Иногда приступы газообразования у малыша неизбежны. Такое состояние ребёнка может вызвать у родителей беспокойство. Но есть несколько методов, которые часто помогают новорождённым от газиков.

Многие родители предпочитают эту неинвазивную и расслабляющую технику избавления от газа.

Массаж можно применять примерно через 30 минут после кормления или при появлении симптомов:

  • шаг 1: Положите ребёнка на спину. Вы можете начать с нескольких круговых движений ног, подобно тому, как малыш едет на велосипеде. Это поможет крохе выпустить газы;
  • шаг 2: Массируйте живот ребёнка. Делайте аккуратные поглаживающие круговые движения по часовой стрелке. Ваше прикосновение поможет успокоить младенца и переместить газ вдоль кишечника. Кишечник «работает» по часовой стрелке, поэтому это наилучшее направление массирующих движений.

Не нажимайте сильно. Это не должно причинять боли ребёнку;

  • шаг 3: Положите ребёнка лицом вниз, животом на колени. Аккуратно двигайте ногами, чтобы массировать живот. Такое небольшое надавливание поможет переместить газ. Вы также можете аккуратно погладить спинку.
  • Младенческий массаж может снять проблемы живота вашего малыша, и это не займёт много времени.

    Существует три типа лекарств от газиков, и каждое работает по-разному:

      Симетикон. Симетикон — это препарат, который позиционируется, как средство для устранения газов. Лекарство связывает пузырьки газа вместе, по теории так им легче выходить. Препараты симетикона обычно содержат синтетические ингредиенты, такие как искусственные красители и ароматизаторы, а также эмульгаторы и наполнители.

    Симетикон не оказался особенно эффективным в нескольких исследованиях;

  • гомеопатические средства. Гомеопатические препараты содержат натуральные активные ингредиенты, которые обеспечивают безопасность для новорождённых и эффективное облегчение состояние. В отличие от симетикона, гомеопатические средства не требуют постоянного дозирования;
  • пробиотики. Новые исследования показывают, что добавление детского пробиотика облегчит некоторые проблемы с желудочно-кишечным заболеванием младенцев, если их применять в течение нескольких недель.

    Если ребёнку введен прикорм, дайте немного йогурта. Он наполнит кишечник малыша различными штаммами полезных кишечных бактерий.

    Другие способы, которые помогут избавить от дискомфорта.

    Многие младенцы успокаиваются, когда их плотно заворачивают в одеяло. Некоторые педиатры считают, что пеленание имитирует ощущения новорождённых в утробе матери.

    Многие родители не одобряют этот метод. Большинство педиатров отрицательно относятся к пеленанию. Родители должны в конечном итоге взвесить риски и выгоды.

    Движение успокаивает, ребёнка, помогает расслабиться, а также выпустить газ.

    • покачивание ребёнка. Держите малыша на руках и качайте взад — вперед;
    • отправьтесь на короткую прогулку вокруг квартала. Смена декораций и мягкий фоновый шум помогут успокоить ребёнка, что позволит ему заснуть. Также при движении и нежном подпрыгивании коляски газы быстрее отходят.

    Некоторые младенцы успокаиваются, когда сосут пустышку, но энергичное всасывание соски-пустышки может способствовать проглатыванию излишков воздуха.

    Тёплая ванна с каплями масла ромашки или лаванды поможет ребёнку расслабиться и успокоиться.

    Вызовите скорую помощь, если заметили признаки более серьезной проблемы, чем газики у грудничка. Эти проявления обычно показывают на то, что ребенок болен и нуждается в помощи специалистов.

    К таким симптомам относятся:

    • лихорадка;
    • раздутый, жёсткий или чувствительный живот у младенца;
    • стул с кровью или слизью;
    • рвота;
    • понос;
    • потеря аппетита;
    • бледная кожа;
    • неспособность сосать;
    • крик, звучащий иначе, чем обычный или постоянный;
    • трудность дыхания или изменение скорости дыхания;
    • сонливость;
    • ребёнок становится более капризным при прикосновении.
    1. Старайтесь быстро успокоить капризного ребёнка. Многие дети глотают воздух при плаче.
    2. Правильно расположите ребёнка при кормлении. Это уменьшит количество воздуха, который он проглатывает. Держите голову малыша выше живота и поддерживайте её. Это поможет ребёнку проглотить пищу правильно.
    3. Позвольте ребёнку отрыгнуть после каждого кормления. Если у крохи особенно много газа, вы можете прерывать кормление несколько раз, чтобы младенец отрыгнул.
    4. Оцените свою методику кормления из бутылочки.

    Держите бутылку достаточно высоко, чтобы соска оставалась заполненной. Если соска только частично заполнена молоком, ребёнок будет всасывать воздух с молоком.

    Слушать младенца, мучающегося от боли в желудке и кишечнике, может быть трудно для любого. Но для новоиспечённых родителей это может быть особенно тяжело. Тем не менее, если ваш ребёнок страдает, не отчаивайтесь.

    Есть много вещей, которые вы можете сделать, чтобы принести ребёнку и себе некоторое облегчение.

    источник

    Газы крови пуповины и оценка кислот и оснований являются наиболее объективными параметрами метаболического состояния плода на момент его рождения. Средняя и сильная энцефалопатия, осложнения дыхания и совокупность других осложнений усиливаются при нехватке артериальной крови в пуповине на 12–16 ммоль/л. Средние и серьезные осложнения возникают у 10% новорожденных, уровень ацидемии которых при рождении находится в указанном выше диапазоне, число случаев достигает 40% у новорожденных, уровень ацидемии которых превышает значение 16 ммоль/л. Сразу же после рождения ребенка необходимо дважды пережать пуповину, затем положить новорожденного на родильный стол. При кесаревом сечении врачу необходимо произвести забор крови из вены и артерии пуповины, чтобы проверить состояние плода, провести оценку по шкале Апгар, определить серьезные нарушения развития плода, нарушение ЧСС плода, заболевание щитовидной железы матери, наличие интранатальной лихорадки или многоплодную беременность.

    Лабораторные исследования отображают совокупность взаимосвязей между асфиксией плода (предродовой и интранатальной), асфиксией новорожденного и возможными повреждениями головного мозга. Степень, длительность и вид травмы, вызванной асфиксией, определяется качеством компенсаторной реакции сердечнососудистой системы. Рабочая группа, учрежденная Международной федерацией неврологов, определила асфексию как фактор нарушения газообмена в крови, который может привести, в случае его наличия, к прогрессивной гипоксемии и гиперкапнии. Это является неточным определением асфиксии, поскольку она может оказать негативное воздействие на плод и новорожденного. Рабочая группа Американской коллеги акушеров и гинекологов в своем отчете по Энцефалопатии новорожденных и Детскому церебральному параличу дает следующее определении асфиксии:клиническое повреждение в результате ацидемии, гипоксии и метаболического ацидоза. Данное определение, хотя и общепринятое, не соответствует причине её возникновения. Более полное определение родовой асфиксии включает необходимость выявления экстремального события, способного остановить подачу кислорода плоду и новорожденному. Данное определение не учитывает условия, которые на практике не сразу могут быть определены, такие как скрытые повреждения, но в большинстве случаев оно корректно.

    Асфиксия может иметь временный характер, который, несмотря на постоянное наблюдение, может не иметь патологических последствий. Значительная предрасположенность плода к развитию асфиксии приводит к нехватке кислорода в тканях, в которых происходит накопление кислоты, а также к метаболическому ацидозу. Поэтому для интранатальной асфиксии плода предложили дополнительное определение:

    Асфиксия плода — это нарушение газообмена в крови, приводящее к возникновению прогрессивной гипоксемии и гиперкапнии с сильным метаболическим ацидозом. Для диагностики интранатальной асфиксии плода требуется определение концентрации газов в крови и проведение алкалиметрического анализа. Важной задачей врача является определение границ метаболического ацидоза, ниже которых начинаются патологические нарушения или может произойти смерть плода.

    Была предложена система оценки для определения возможности развития энцефалопатии у новорожденного. Установлены следующие уровни нехватки кислорода в крови пуповины при рождении: легкая асфиксия — диапазон 4 — 8 ммоль/л, средняя асфиксия — 8–12 ммоль/л и сильная асфиксия — больше 12 ммоль/л. В течение пяти дней после родов у новорожденного наблюдаются осложнения в центральной нервной системе, дыхательной системе, сердечнососудистой системе и в почках. Оценка состояния центральной нервной системы включает клиническое определение наличия энцефалопатии у новорожденного, небольшая энцефалопатия выражается в повышенной возбудимости или нервозности, средний уровень характеризуется сильной заторможенностью или анормальными шумами, и сильная энцефалопатия сопровождается комой или анормальными шумами и конвульсиями. Осложнения сердечнососудистой системы подразделяются на следующие виды: небольшое осложнение характеризуется брадикардией (100 ударов в минуту или меньше) или тахикардией (170 ударов в минуту или больше).При средних осложнениях наблюдается гипотония или гипертония (определяется как 95% доверительный интервал для артериального давления для новорожденных), и при сильных осложнениях происходит регистрация аномальных электрокардиограмм или эхокардиограмм. Осложнения дыхательной системы подразделяются на небольшие, когда требуется подача дополнительного кислорода; средние, если требуется непрерывное создание положительного давления кислорода или искусственная вентиляция легких менее 24 часов; и сильные осложнения, когда требуется искусственная вентиляция легких более 24 часов. Легкая степень нарушение функции почек проявляется в появлении гематурии, средняястепень — в повышении уровня креатина сыворотки крови (более 100 ммоль/л)*, и тяжелаястепень — в появлении ануреза или олигурия (меньше 1 мл/кг/ч). Система оценки отображала величину осложнения для каждого отдельного случая. Величина небольшого осложнения равнялась «1», среднего — «2» и сильного осложнения — «4». Максимальная величина осложнения составляла «16». Средняя и сильная энцефалопатия, осложнения дыхания и величины комплексных осложнений увеличивались с дефицитом оснований в крови пуповины на уровне 12–16 ммоль/л. Средние и серьезные осложнения возникали у 10% новорожденных, уровень ацидемии которых при рождении находится в указанном выше диапазоне, число случаев достигает 40% у новорожденных, уровень ацидемии которых превышает значение 16 ммоль/л. Исследователи пришли к выводу, что границей метаболического ацидоза плода при рождении, связанного с развитием у новорожденного осложнений средней и высокой степени, является дефицит оснований в крови пуповины на уровне 12 ммоль/л. Также было установлено, что изменяющийся уровень метаболического ацидоза, в свою очередь, определяется развитием осложнения у новорожденного. В среднем диапазоне дефицита оснований зависимости от аномального исхода родов не выявлено. Подобный предел для неврологических осложнений у новорожденных был предложен и другими исследователями. Стоит отметить, что в отличие от новорожденных со средним и высоким уровнем ацидемии, у младенцев, родившихся в срок, и у которых наблюдалась только средняя предродовая асфиксия, не повысился риск отказа какой-либо системы или развития когнитивного расстройства в возрасте 4–8 лет, по сравнению с контрольной группой, у которой при рождении не было признаков асфиксии.

    Асфиксия плода при рождении, средняя или сильная, наблюдалась только у 25 младенцев, родившихся в срок, из 1,000: из них 15% были с асфиксией либо среднего, либо высокого уровня (3.75 на 1,000). Даже при уровне ацидемии 1.6 к 10,000 необходимо убедиться, что у большинства новорожденных не будет повреждений, что при родах не проявится непредвиденная энцефалопатия, обусловленная интранатальной гипоксией, а также в отсутствии каких-либо предпосылок или интранатальных отклонений. Подобные исследования проводились в Японии, в них в группе из 10,030 новорожденных было всего девять случаев церебрального паралича у младенцев в возрасте 1 года или старше, зафиксированные детскими невропатологами. Анализ данных случаев показал, что в шести случаях перед началом мониторного наблюдения плода, с помощью фетального монитора, произошла асфиксия; в двух случаях произошло заражение цитомегаловирусной инфекцией, и в одном случае произошла амниотическая эмболия. Данные исследователи сделали вывод, что при беременности с низким уровня риска, вероятность развития церебрального паралича, обусловленного интранатальной асфиксией, ограничена случайными интранатальными повреждениями.

    Наши исследователи определили, что асфиксия у недоношенных детей происходила в 73 случаях из 1,000 родов с благоприятным исходом. Из них в 50% случаев наблюдалась средняя и сильная асфиксия. Авторы исследования предположили, что асфиксия, проявляющаяся при родах, должна быть и до начала схваток, и предложили определить, как часто её можно распознать. Данное предположение практически полностью характеризует недоношенных младенцев, поскольку медицинские или акушерские осложнения, или оба вида сразу, обычно предшествуют необходимости проведения ранних родов. Примерами таких осложнений может служить большое количество внутриматочных нарушений развития плода, нарушений функций плаценты, хориоамниониты, сильный поздний токсикоз, каждый из этих факторов представляет собой существенный фактор риска для развития средней или сильной энцефалопатии.

    Международная рабочая группа по вопросам церебрального паралича и рабочая группа по энцефалопатии новорожденных и церебральному параличу Американской коллеги акушеров и гинекологов опубликовали критерии для определения критических интранатальных событий, способных привести к развитию церебрального паралича. Среди основных критериев, разработанных обеими группами, выделяют метаболический ацидоз в крови пуповины, достигаемый во время проведения родов (рН меньше 7 и дефицит оснований больше или равен 12 ммоль/л) (смотрите таблицу). Также Национальный центр сотрудничества по вопросам здоровья матери и ребенка, организованный Национальным институтом клинической практики, рекомендует проводить измерение рН крови в пуповине после завершения родов путем кесарева сечения, для предположительной оценки состояния младенца и разработки рекомендаций по дальнейшему уходу за ним.

    Сразу же после излечения ребенка, необходимо пережать пуповину в двух местах, затем перережьте её и положите младенца на родовой столик до окончания определения оценки по шкале Апгара. Значения, полученные из артериальной крови пуповины, являются наиболее точной информацией о плоде и кислотно-щелочном состоянии новорожденного. В зажатой части пуповины в течение, как минимум, 60 минут будет происходить выравнивание уровня рН и уровня газа в крови, также в течение 60 минут конец пуповины, помещенный в шприц, будет закупорен гепарином. Если 5-ти минутная оценка по шакле Апгара удовлетворительная, состояние новорожденного стабильное, ребенок активный, то остатки пуповины можно выкинуть. Если во время родов произошли какие-либо серьезные отклонения или возникли проблемы с состоянием младенца в течение 5 минут или меньше, из зажатой части пуповины можно сделать забор крови и отправить пробу в лабораторию для определения содержания газов в крови. Анализ венозной и артериальной крови, может прекратить споры о месте забора пробы. Поэтому Комитет по практическому акушерству рекомендует брать пробы из артерии пуповины, но при возможности производить забор и венозной крови, и проводить исследование обоих образцов. Необходимо пометить оба образца, как образец венозной, так и артериальной крови. Если известны факторы риска, такие как серьезное нарушение внутриутробного развития плода, аномальные кривые ЧСС плода, заболевание щитовидной железы у матери, интранатальная лихорадка или многоплодная беременность, то необходимо проводить оценку состава газа в крови и кислотно-щелочного состояния. Следует отметить, что из пуповины временами бывает довольно сложно правильно произвести забор артериальной крови. Если врач испытывает трудности при заборе артериальной крови из пуповины (например, очень недоношенный ребенок), то чтобы получить достоверный результат, возьмите пробу с хориальной поверхности плаценты. Артерии легко определить, поскольку они пересекают вены.

    Критерии для определения критичных событий интранатальной гипоксии, подходящих для оценки вероятности развития церебрального паралича

    Основные критерии (должны присутствовать все):

    1. Метаболический ацидоз в крови пуповины, достигаемый во время проведения родов (рН меньше 7 и дефицит оснований больше или равен 12 ммоль/л);
    2. Раннее развитие средней или сложной энцефалопатии у новорожденных рожденных на 34 неделе беременности или на более позднем сроке;
    3. Определен вид церебрального паралича: спастическая квадриплегия или расстройство движения;
    4. Исключены все другие этиологии, такие как травма, наличие инфекции, нарушение свертываемости крови или наследственные заболевания;

    Алкалиметрический анализ и определение состава газа крови пуповины являются наиболее объективными параметрами метаболического состояния плода на момент рождения. Установлены границы, отклонение от которых возможно приведет к интранатальной асфиксии и неврологическим травмам младенца. Кроме этого, большинство младенцев, рожденных с метаболической ацидемией пуповины, уровень которой, по расчетам, соответствовал неврологической травме, в действительности нормально развиваются.

    Врачи должны производить забор проб венозной и артериальной крови в следующих ситуациях:

    • роды путем кесарева сечения,
    • пяти минутная оценка по шкале Апгар,
    • серьезное нарушение внутриутробного развития плода,
    • аномальные графики ЧСС плода,
    • заболевание щитовидной железы матери,
    • интранатальная лихорадка,
    • многоплодная беременности.

    источник

    СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОЙ МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИИ У НЕДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА.
    С.Б. Челноков, Е.А. Яковлева, Н.А. Пудина.
    Отделение анестезиологии и реанимации новорожденных,
    Муниципальная городская больница №1, главный врач Юрченко В.С., г. Сургут

    Оценка кислородного статуса у больных, находящихся в критическом состоянии является одним из наиболее важных компонентов мониторинга, но эта проблема остается сложной до сих пор вследствие ее многогранного характера. Классический анализ газов крови (pH, pCO2, pO2) был, и все еще остается лучшим лабораторным средством для оценки кислотно-щелочного статуса и газового обмена в неотложной терапии. Проблема этого диагностического подхода находится в комплексности оксигенации, о которой классически думают как о наличии трех общих аспектов: поглощение кислорода в легких, транспорта кислорода кровью и освобождение его на уровне ткани, что представляет собой концепцию Глубокой Картины Крови (The Deep Picture), разработанную компанией РАДИОМЕТР (Дания). В то время как эти три аспекта концептуально разделяются, функционально они являются неотделимы.

    В данном сообщении мы рассматриваем транспортную функцию крови, неразрывно связанную с эритроцитом и гемоглобином. Гемоглобин, сложный протеин, состоит из железосодержащих групп гема и белкового остатка (глобин). Динамическое взаимодействие гема с глобином придает гемоглобину уникальные свойства для обратимого процесса транспорта кислорода от легких до уровня тканей, протекающего без энергетических затрат. Содержание общего гемоглобина отражает кислородную емкость крови. Однако, нормальная концентрация гемоглобина – еще не гарантия нормальной транспортной способности крови, поскольку общая концентрация гемоглобина включает в себя также и дисгемоглобины, такие как карбокси-, мет- и сульфгемоглобин (CO2Hb, MetHb, SulHb), не способные связываться с кислородом. При значительном повышении уровня дисгемоглобинов снижается кислородная емкость крови, что в конечном итоге приводит к тканевой гипоксии.

    В нормальных условиях в эритроцитах при обменных процессах всегда образуются известные количества метгемоглобина. Биологическое восстановление метгемоглобина происходит медленно под воздействием фермента метгемоглобинредуктазы, так что в цельной крови здорового человека содержание метгемоглобин не превышает 2% общего содержания гемоглобина. У новорожденных активность этого энзима существенно снижена и достигает уровня взрослого к 4-месячному возрасту. По литературным данным референтные значения MetHb у взрослых составляют 0,03 – 0,6%. В доступной нам литературе обнаружить ссылки на референтные значения MetHb у новорожденных не удалось.

    Метгемоглобинемия – состояние, характеризующееся увеличенным количеством гемоглобина, в котором отмечается окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное с потерей способности к обратимой связи с кислородом и развитие гемической гипоксии различной степени. Большинство случаев метгемоглобинемии связаны с приемом лекарственных средств или химических соединений, содержащих нитро- и аминогруппы. Попадая в организм, метгемоглобинообразователи превращают гемоглобин в метгемоглобин. Как было указано выше, метгемоглобин не способен переносить кислород от легких к тканям, приводя к снижению кислородной емкости крови. Кроме того, он смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, в результате чего снижается способность отдавать кислород тканям. Эти два механизма в результате приводят к тканевой гипоксии.

    При отравлении метгемоглобинообразователями в клинической картине у взрослых наблюдаются следующие симптомы: цианоз, головная боль, поверхностное дыхание, диспноэ, головокружение, спутанность сознания, понижение артериального давления, судороги, кома.

    У взрослых различают 3 степени тяжести отравления:

      • Легкой степени – содержание метгемоглобина 15-20% (слабость, головная боль, цианоз).
        • Средней степени тяжести – содержание метгемоглобина 30-40% (сильная головная боль, оглушенность, мышечная слабость, тошнота, рвота, цианоз.
          • Тяжелое отравление – содержание метгемоглобина 60-70% (полная потеря сознания, кома). Может закончиться фатально.

          Таким образом, диагностика метгемоглобинемии является актуальной проблемой. В качестве иллюстрации мы приводим собственное наблюдение случая тяжелой метгемоглобинемии у недоношенного новорожденного ребенка.

          Недоношенная девочка И. находилась на лечении в отделении анестезиологии и реанимации новорожденных (ОАРН), муниципальной городской больницы №1 г. Сургута с 5.03.02 по 14.03.02 с диагнозом: РДС 1 типа (отечный синдром в легких). Церебральная ишемия 2 степени, синдром угнетения ЦНС. Конъюгационная желтуха 2 степени. ТДМ ЛЖ. Недоношенность 1 ст.

          Из анамнеза известно, что девочка родилась от женщины 39 лет, от 3 беременности, 2 родов с массой тела 2300, рост 47 см. В анамнезе у женщины предыдущие беременности закончились одним медицинским абортом, одними оперативными родами. Настоящая беременность протекала на фоне анемии 1 степени в I и II половине, во II половине беременности отмечалась протеинурия. Роды преждевременные оперативные в 34 недели по поводу угрозы разрыва рубца на матке. Оценка по шкале Апгар при рождении 6/6 баллов. В связи с нарастающим РДС на 10 минуте жизни ребенку произведена интубация трахеи и применена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Ребенок переведен в ОАРН в очень тяжелом состоянии в возрасте 15 минут жизни, помещен в кувез, начата аппаратная ИВЛ респиратором “Babylog 8000 plus”.

          С момента поступления в ОАРН ребенку проводилось следующее лечение: ИВЛ в режимах SIPPV, SIMV, инфузионная терапия 5% раствором глюкозы с добавлением электролитов, кардиотоническая терапия добутрексом с подбором доз, комплексная антибактериальная (зинацеф, гентамицин, роцефин) и симптоматическая терапия. Ребенок находился под постоянным контролем витальных функций (ЧСС, ЧД, АД, Sat, t), транскутанным мониторингом газов крови (ТСМ-3 TINA), показателей КОС.

          Исследование проб крови проводилось на газоанализаторе ABL 735 фирмы РАДИОМЕТР (Дания), которым оснащена экспресс-лаборатория, находящаяся на территории ОАРН в непосредственной близости от постели больного. Данный газоанализатор позволяет проводить мониторинг ряда показателей, таких как показатели КОС, газовый состав крови, кислородный статус, общий гемоглобин и его дериваты (FO2Hb, FHHb, FCO2Hb, FMetHb, FHbF), осмолярность и электролиты (K, Na, Ca, Cl), глюкозу, лактат и билирубин.

          За время пребывания ребенка в ОАРН проводилось обследование: контроль клинических анализов крови и мочи, рентгенологическое обследование, бактериологический мониторинг, мониторинг КЩС. Уровень МеtHb (метгемоглобин) при поступлении – 0,3%.

          Состояние ребенка на фоне проводимого лечения с положительной динамикой. Проявления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности купированы. На 6-е сутки жизни ребенок экстубирован, переведен на спонтанное дыхание, не требовал дополнительной оксигенации. В неврологическом статусе у ребенка отмечалась положительная динамика, стал активным, мышечный тонус и физиологические рефлексы в пределах возрастной нормы, крик был достаточно громкий, открывал глазки.

          С 3 суток жизни начато зондовое энтеральное кормление смесью “Альпрем”. В связи с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (периодические срыгивания, застойное содержимое в желудке), в комплекс лечения был добавлен метоклопрамид – metoclopramide hydrochloride (церукал) в дозе 0,05 мг/кг/сутки в/в струйно трехкратно. На фоне применения метоклопрамида срыгивания прекратились. Постепенно расширялся объем энтерального питания, стал сосать соску. В связи с периодическими застойными явлениями в желудке курс метоклопрамида продолжался.

          На 9-й день жизни состояние ребенка резко ухудшилось. Появился цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, обращал на себя внимание появившийся выраженный серый колорит кожи, нарастающий в динамике. В неврологическом статусе отмечалось выраженное угнетение ЦНС, снижение двигательной активности, снижение рефлексов, выраженная мышечная гипотония, перестал самостоятельно сосать. Однократно отмечался кратковременный приступ анпое. На основании данных транскутанного мониторинга газов крови потребовалась дополнительная оксигенация.

          При обследовании: показатели КОС, газы крови, кислородный статус, электролиты, глюкоза в пределах нормы, лактат 1,1 ммоль/л, Нt – 48,6% , Нb – 157 г/л, выявлено выраженное повышение уровня МеtHb до 20,7%.

          Учитывая выявленные изменения (метгемоглобинемию) нами проведен анализ проводимой медикаментозной терапии. Выявлено, что повышение уровня МеtHb совпало по времени с назначением метоклопрамида (диаграмма №1, стрелкой отмечен день назначения препарата).

          Метоклопрамид был отменен и внутривенно (в/в) капельно назначен 5% раствор аскорбиновой кислоты из расчета 200 мг/кг/сутки с 5% раствором глюкозы. После в/в капельного введения 250 мг 5% аскорбиновой кислоты (5,0 мл) в течении 6 часов при контрольном исследовании отмечено снижение МеtHb с 20,7 до 13,8%. После повторного капельного в/в введения 150 мг 5% аскорбиновой кислоты (3,0 мл) уровень МеtHb снизился с 13,8 до 1,9% (диаграмма №2). На фоне проведенного лечения и купирования метгемоглобинемии состояние ребенка улучшилось – исчез цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, кожные покровы стали розовыми, в неврологическом статусе – наросла двигательная активность, отмечено оживление рефлексов и повышение мышечного тонуса, стал открывать глазки и сосать соску. По данным КОС и транскутанного мониторинга газов снижена зависимость от введения кислорода.

          На 10-е сутки уровень MetHb – 0,7%, ребенок для дальнейшего лечения переведен в отделение патологии новорожденных, на 16 сутки жизни ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

          Учитывая возникшую клиническую ситуацию и выявленную патологию, с целью выяснения причин метгемоглобинемии у данного ребенка, нами проведен анализ проводимой ему медикаментозной терапии. Известно, что метгемоглобинемию вызывают препараты, содержащие нитро- и аминогруппы. Из всех препаратов, которые получал ребенок аминогруппы содержали следующие препараты: метоклопрамид, зинацеф, гентамицин, роцефин, эуфиллин, кокарбоксилаза (ККБ). Анализ показателей МеtHb, позволил сделать вывод, что несмотря на применение перечисленных выше препаратов именно назначение метоклопрамида совпало по времени со стойким повышением МеtHb и развитием тяжелой метгемоглобинемии. Отмена этого препарата и проведенная этиотропная терапия привела к нормализации уровня МеtHb и улучшению состояния.

          Далее нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 20 новорожденных, находившихся в ОАРН и получавших препараты, содержащие в своем составе аминогруппы.

          Все дети были разделены на 2 группы: контрольную группу составили 10 новорожденных, не получавших в комплексной терапии метоклопрамид и исследуемая группа – 10 детей, у которых в составе медикаментозной терапии применяли метоклопрамид (таблица №1).

          источник



          Источник: domofoniya.com


          Добавить комментарий