Иммунофенотип лимфоцитов общий анализ крови

Иммунофенотип лимфоцитов общий анализ крови


Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови

Отмечается лейкоцитоз различной степени выраженности, обычно количество лейкоцитов превышает 50х109/л и может достигать даже 1000×109/л и более.

Самым характерным признаком хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) является значительное увеличение количества лимфоцитов в периферической крови.

О наличии хронического лимфолейкоза достоверно свидетельствует количество лимфоцитов 10х109/л и больше, заподозрить это заболевание можно, если количество лимфоцитов в крови больше, чем 5х109/л (у здоровых лиц оно не превышает 3,5х109/л).

У некоторых больных количество лимфоцитов может достигать величины 100х109/л (100 000 в 1 мкл) и даже более. В лейкоцитарной формуле лимфоциты среди всех других лейкоцитов составляют 80-90%. У большинства больных ХЛЛ лимфоциты представлены достаточно зрелыми малыми лимфоцитами, практически не отличающимися от нормальных клеток.

При доброкачественной форме опухолевые лимфоциты имеют размеры 10-12 мкм, форма их округлая или овальная. Ядро округлое или овальное, расположено несколько эксцентрично. Хроматин гомогенный, разделен светлыми бороздами, цитоплазма неширокая, светло-голубая.

У небольшого количества пациентов в периферической крови могут определяться менее зрелые лимфоциты больших размеров, ядро которых более гомогенно и не имеет глыбчатости хроматина зрелого лимфоцита, а ободок цитоплазмы более широкий и может иметь перинуклеарное просветление.

Нередко встречаются также клетки Ридера — лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро. Характерным признаком хронического лимфолейкоза является также наличие клеток Боткина-Гумпрехта — полуразрушенных ядер лимфоцитов. Эти клетки лейколиза представляют собой артефакт, они образуются в процессе приготовления мазка периферической крови.

По мере прогресситрования хронического лимфолейкоза в периферической крови могут появляться еденичные пролимфоциты и даже лимфобласты. Большое количество пролимфоцитов характерно для пролимфоцитарного варианта ХЛЛ, а выраженная бластемия наблюдается в терминальном периоде при развитии бластного криза.

А.И.Воробьев, А.М. Кременецкая, Д.В. Харазишвили (2000) указывают, что при прогрессирующей форме хронического лимфолейкоза цитологическая характеристика лимфоцитов следующая: хроматин конденсированный, темные зоны перемежаются со светлыми — «горы и долины географической карты».

Примерно у 50% больных ХЛЛ обнаруживается нормохромная нормоцитарная анемия, количество ретикулоцитов при этом может быть нормальным или повышенным. Степень выраженности анемии различна, в определенной мере может зависеть от длительности болезни, но эта связь прослеживается не всегда.

Основные причины анемии следующие:

• лейкозная инфильтрация костного мозга и, соответственно, сокращение красного кроветворного ростка. Этот фактор анемии обычно развивается через 3-7 лет от начала заболевания, при этом обычно присутствуют признаки гемолиза, и одновременно наблюдаются гиперлейкоцитоз и тромбоцитопения;

• появление антител класса Ig G к эритроцитам (аутоиммунная гемолитическая анемия). По различным данным, аутоиммунный гемолиз является причиной развития анемии у 8-20% больных хроническим лимфолейкозом. Антитела к эритроцитам могут быть выявлены с помощью реакции Кумбса. Кроме того, в пользу аутоиммунного характера анемии свидетельствует также быстрый положительный эффект лечения оптимальными дозами глюкокортикоидных препаратов. Гемолитическая анемия сопровождается неконъюгированной гипербилирубинемией и ретикулоцитозом;

• повышенное разрушение эритроцитов в селезенке. Этот вид анемии характерен для больных ХЛЛ со значительным увеличением селезенки, обусловлен нарушением в ней микроциркуляции. Обычно при этом виде анемии отмечается укорочение продолжительности жизни эритроцитов (применяется радиологический метод с использованем Cr51). В пользу такого генеза анемии свидетельствует положительный эффект спленэктомии.

Довольно часто при хроническом лимфолейкозе развивается тромбоцитопения. Как правило, она обнаруживается при длительном существовании заболевания. Тромбоцитопения обусловлена прогрессированием лейкозного процесса, инфильтрацией костного мозга лейкозными клетками и, соответстсвенно, сокращением мегакариоцитарного ростка, а также появлением аутоантител против тромбоцитов.

Аутоиммунный характер тромбоцитопении подтверждается положительным терапевтическим эффектом глюкокортикоидных препаратов. В развитии тромбоцитопении играет роль и повышенное разрушение тромбоцитов в селезенке. Заметных морфологических нарушений тромбоцитов нет.

Характерно также увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Миелограмма

В стернальном пунктате наблюдается выраженная лимфоидная инфильтрация. Лимфоциты составляют более 30% (иногда 50-60% и даже больше) от общего количества миелокариоцитов. Наряду с этим отмечается значительное уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда.

В тяжелых случаях заболевания можно видеть почти тотальную лимфатическую метаплазию костного мозга. При непродолжительном и нетяжелом течении ХЛЛ может наблюдаться небольшая степень лимфоидной инфильтрации костного мозга. Следует заметить, что при наличии убедительных клинических данных в пользу хронического лимфолейкоза и соответствующего анализа периферической крови необходимости в стернальной пункции нет.

Исследование трепанобиоптата костного мозга

Приблизительно у 1/3 больных ХЛЛ определяется диффузная лимфоидная инфильтрация костного мозга, обычно такая картина наблюдается на ранней стадии развития заболевания и ассоциируется с лучшим прогнозом.

У 10% больных отмечается нодулярная лимфоидная инфильтрация, а у 25% — нодулярно-диффузная (эти варианты тоже характеризуются сравнительно благоприятным прогнозом). У 1/4 больных наблюдается экстенсивное замещение костного мозга лимфоцитами, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Объем жировой ткани в костном мозге значительно уменьшен.

Операционная биопсия лимфатического узла

Биопсия лимфатического узла обычно проводится с дифференциально-диагностической целью, так как в типичных случаях хронического лимфолейкоза необходимости в ней нет. Гистологический рисунок лимфоузла при ХЛЛ стерт за счет монотонной инфильтрации его ткани малыми лимфоцитами с примесью небольшого количества лимфобластов и пролимфоцитов. Митозы практически отсутствуют. При агрессивном течении заболевания капсула лимфоузла может быть инфильтрирована.

Иммунофенотипирование лимфоцитов, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования.

Чрезвычайно большое значение для диагностики и дифференциального диагноза имеет определение иммунофенотипа. Характерный иммунофенотип при В-клеточном хроническом лимфолейкозе: CD5+, CD19+, Cd20+, CD22+, CD79a+, CD23+, CD43+, CD11c+-, CD10-, циклин D1-. Как правило, негативны FMC7 и CD79b.

При проведении иммунофенотипирования рекомендуется оценивать экспрессию CD38, ZAP-70 и CD52. Экспрессия CD38 и/или ZAP-70 коррелирует с выявлением «u-CLL» и служит плохим прогностическим признаком. Маркер CD52 — «мишень» для лечения моноклональным анти-CD52 антителом (Campath-1).

При рутинном цитогенетическом исследовании изменение кариотипа обнаруживаются более чем у 50% больных ХЛЛ, при FISH-анализе — у 80%. К наиболее частым аномалиям относятся трисомия хромосомы 12 (20% случаеав), делеция хромосом 11q (20%), 13q и 14q (50%), 6q21 (5%) или 17p13 (локус 53-10% случав). При изменениях кариотипа, особенно множествееных, прогноз заболевания ухудшается.

Выявлены ассоциации между хромосомными транслокациями и онкогенами, имеющими значение в лейкозогенезе: t(11;14) — с BCL-1 (следует отметить, что гиперэкспрессия BCL-1 чаще наблюдается при лимфоме мантийной зоны); t(14;18) — с BCL-2 (экспрессия гена BCL-2, который препятствует развитию апоптоза, нарастает по мере прогрессирования хронического лимфолейкоза). Как уже отмечалось, мутация гена p53, которая вывяляется у 10% пациентов, имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Хромосомные мутации обнаруживаются более чем в 80 % случаев ХЛЛ и часто являются индикатором прогноза заболевания: del13q14 выявляется в 60 % случаев, прогноз благоприятный; трисомия по хромосоме 12 определяется в 15 % случаев, прогноз благоприятный; del11q обнаруживается в 10 % случаев и может ассоциироваться с резистентностью к алкилирующим химиопрепаратам; del17p13 выявляется в 7 % случаев, прогноз неблагоприятный, клоны часто бывают устойчивы к стандартным схемам химиотерапии с использованием алкилирующих препаратов и/или аналогов пурина; del6q21 характеризуется неблагоприятным прогнозом

Пункция селезенки

Это исследование выполняется очень редко с дифференциально-диагностической целью, главным образом при доминировании в клинической картине спленомегалии. Цитограмма селезенки при хроническом лимфолейкозе характеризуется значительным увеличением количества лимфоцитов и пролимфоцитов. Количество лимфоцитов в пунктате колеблется между 90 и 98%.

«Именно эта отличительная особенность может служить важным признаком, на котором основана диагностика «алейкемического лимфолейкоза» (М.Г. Абрамов,1974). Отмечается также увеличение количества бластов.

Критерии диагностики и классификация

Диагноз В-клеточного хронического лимфолейкоза правомочен при наличии следующих признаков:

1) абсолютный лимфоцитоз периферической крови более 10×109/л;
2) при световой микроскопии лимфоциты имеют нормальную морфологию (меньше 10% атипичных лимфоцитов);
3) характерный иммунофенотип (см выше);
4) лимфоцитарная инфильтрация костного мозга (более 30% лимфоцитов при исследовании миелограммы, лимфоидная метаплазия костного мозга в трепанобиоптате).

Наиболее распространены две классификации ХЛЛ, представленные в таблицах 1 и 2. Основным достоинством данных классификаций является введение прогнозируемой медианы выживаемости, что позволяет оптимизировать лечебную тактику.

Таблица 1. Классификация хронического лимфолейкоза (K.Rai et al., 1975)

lfl_t1.jpg

Таблица 2. Классификация хронического лимфолейкоза (J.Binet et al., 1981)

lfl_t2.jpg

В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий