Клинический анализ крови на 3 диф анализаторе

Клинический анализ крови на 3 диф анализаторе

Общий анализ крови

(трактовка результатов исследований, выполненных

на гематологических анализаторах)

Ю.В. Первушин, * С.А. Луговская,**, Л.А. Марченко*, В.Н. Иванова*

* ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава, кафедра клинической лабораторной диагностики ФПО,

**ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической лабораторной диагностики.

Сравнительно недавно только единичные клинико-диагностические лаборатории (КДЛ) имели возможность проводить гематологические исследования на автоматических анализаторах. Исследования крови выполняемые «ручными» методами имели большие погрешности, не было лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых бы регулярно не высказывали претензий к качеству лабораторных исследований и, особенно, к исследованию крови. В настоящее время произошли кардинальные изменения. Многие крупные ЛПУ смогли оснастить КДЛ современными гематологическими анализаторами. В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в КДЛ первичного звена здравоохранения поступили наборы лабораторного оборудования, включающие гематологические анализаторы. Таким образом, гематологические анализаторы появились — в городских, районных и детских поликлиниках, поликлинических отделениях центральных городских и районных больниц.

В настоящее время, рациональное использование лабораторного оборудования, поступающего в рамках Национального проекта, возможно, только при достаточной подготовленности врачей первичного звена здравоохранения и всех врачей клинических дисциплин к правильной трактовке получаемых результатов лабораторного исследования. Врачи должны ясно представлять себе:

  • возможности нового оборудования

  • трактовку результатов исследований,

  • те погрешности, которые могут возникать в процессе проведения анализа,

  • возмущающее влияние различных факторов (лекарственные препараты, лечебные процедуры, физические нагрузки, физиологические состояния и многие другие воздействия) на результаты лабораторных исследований.

Преимуществами автоматического анализа крови являются:

  • высокая производительность (до 100 и более проб в час),

  • небольшой объем крови (12-50 мкл),

  • оценка более 20 показателей, вместо 10-12 при обычном анализе крови,

  • внедрение в практику лабораторных исследований новых показателей, существенно расширяющих возможности диагностики,

  • графическое представление распределения клеток (гистограммы, скетограммы),

  • высокая точность исследования, так как подсчету подвергаются несколько тысяч клеток из одной пробы.

Оценивать результаты исследо­ваний крови, полученные на гемато­логическом анализаторе, необходи­мо в контексте с клиническими данными и состоянием больного. Следует помнить, что изменения клеточного состава могут наблю­даться, как при различных физио­логических состояниях организма, так и вследствие проводимых лечеб­ных и диагностических воздействий, оперативных вмешательств, лекар­ственного лечения, а также следует учитывать тяжесть процесса, реак­тивность больного, сопутствующие осложнения.

Контроль преаналитических факторов в гематологических исследованиях является ключевым для обеспечения качественных результатов тестов. Такие преаналитические характеристики, как взятие пробы, транспортировка и хранение образца, влияние лекарственных препаратов, а также факторы, связанные с подготовкой пациента, могут привести к неверным или неточным результатам анализов и, следовательно, к постановке ошибочного диагноза, что может повлечь за собой риск для здоровья пациента. Снижение числа ошибок на любой стадии преаналитического этапа может существенно улучшить качество гематологических анализов, снизить количество повторных проб и сократить расходы рабочего времени и средств, выделяемых на обследование пациентов. Одна из задач, стоящих перед врачом-клиницистом довести до сведения пациента правила подготовки к взятию крови и обеспечить правильность взятия крови процедурными медицинскими сестрами в отделениях.

При плановом назначении лабораторного теста кровь следует брать натощак (после примерно 12 ч голодания, воздержания от приема алкоголя и курения), между 7 и 9 ч утра, при минимальной физической активности непосредственно перед взятием (в течение 20—30 мин), в положении пациента лежа или сидя.

Лучшим материалом для клинического исследования крови является венозная кровь. Это обусловлено тем, что при известной стандартизации процессов взятия, хранения, транспортировки крови удается добиться минимальной травматизации и активации клеток, примеси других веществ (тканевой жидкости), при этом всегда имеется возможность повторить и/или расширить анализ (например, добавить исследование ретикулоцитов).

Взятие венозной крови облегчается применением закрытых вакуумных систем. Метод взятия крови с помощью закрытых вакуумных систем имеет ряд преимуществ, основными из которых являются обеспечение высокого качества пробы и предотвращение любого контакта с кровью пациента, а значит, обеспечение безопасности медицинского персонала и других пациентов.

Пункция кожи с целью получения капиллярной крови является процедурой выбора, если требуется взять небольшое количество крови. Для гематологических исследований капиллярную кровь рекомендуется брать в следующих случаях: при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента; при наличии у пациента мелких или труднодоступных вен; при выраженном ожирении пациента; при установленной склонности к венозному тромбозу; у новорожденных.

При трактовке результатов исследований проведенных на гематологическом анализаторе мы рекомендуем пользоваться принятыми в Российской Федерации нормами (табл. 1). Весьма желательно, чтобы во все гематологические анализаторы были введены именно эти показатели нормальной гемограммы.

Таблица 1.

Нормальные показатели периферической крови у взрослых

Показатель

Нормальные

значения

мужчины

женщины

RBC,эритроцитых 1012/л

4,0-5,0

3,9-4,7

HGB, гемоглобин, г/л

г/дл

130,0-160,0

120,0-140,0

13,0-16,0

12,0-14,0

НСТ, гематокрит,%

40-48

36-42

MCV, средний объем эритроцита, фл, мкм3

80,0-100,0

MCH, cреднее содержание гемоглобина

в эритроците, пг

27,0-31,0

MCHC, средняя концентрация %

гемоглобина в эритроците, г/л

30,0-38,0

300 — 380

RDW, ширина распределения RBC по объему

11,5-14,5%

Ретикулоциты,‰

2,0-10,0

WBC, лейкоциты х 109

4,0-9,0

Нейтрофилы, %,(109/л): палочкоядерные

сегментоядерные

1,0-6,0 (0,040-0,300)

47,0-72,0 (2,000-5,500)

Эозинофилы %,(109/л)

0,5-5,0 (0,020-0,300)

Базофилы %,(109/л)

0-1,0 (0-0,065)

Лимфоциты %,(109/л)

19,0-37,0 (1,200-3,000)

Моноциты %,(109/л)

3,0-11,0 (0,090-0,600)

Плазматические клетки

Тромбоциты х 109

180,0-320,0

СОЭ, мм/час

2,0-10,0

2,0-15,0

Само исследование крови в гематологических анализаторах имеет ряд особенностей. Так перед анализом вся кровь разделяется на две части.

Первая часть разводится дилюентом и происходит подсчет всех клеток содержащихся в растворе. Клетки объемом менее 30 фл подсчитываются и рассматриваются как тромбоциты, все остальные клетки – как эритроциты. Поскольку размеры лейкоцитов близки к размерам эритроцитов, разделить их не удается. При использовании кондуктометрических счетчиков в подсчет эритроцитов неизбежно будут входить лейкоциты. Таким образом, в анализе гематологического анализатора в графе эритроциты (RBC), практически оказывается сумма RBC и лейкоцитов (WBC). Однако, за исключением явных лей­коцитозов, их вклад будет чрезвычайно мал, так как в норме концентрация эритроцитов в крови на 3 порядка превышает концентрацию лейкоцитов.

Например,при содержании RBC 5 х1012/л и WBC 5х109л анализатор определит общее количество RBC – 5,005 х1012/л и ошибка составит всего 0,1%, что значительно ниже, чем ошибка самого прибора.

Только, при значительном увеличении числа WBC ошибка подсчета RBC прогрессивно нарастает, а при лейкоцитозе более 50*109/л может искажаться и показатель объема эритроцитов (MCV).

Ко второй части крови добавляется лизирующий реактив. Он вызывает полный гемолиз эритроцитов, после чего все подсчитанные клетки объемом более 35 фл идентифицируются, как лейкоциты. В этой же порции фотометрические определяется содержание гемоглобина (HGB).

Клиническое значение определения основных

показателей эритроидного ростка

Клиническое значение определения основных показателей эритроидного ростка – эритроцитов (RGB), гемоглобина (HGB) и гематокрита (HCT) давно и подробно описано и хорошо известно врачам-клиницистам, и потому на этих показателях подробно останавливаться не будем. Отметим только, что при определении на гематологическом анализаторе RBC возможны ошибки измерения.

Ложнозавышенные результаты анализа RBC наблюдаются при нали­чии в крови:

• гигантских тромбоцитов (с объемом более 30 фл);

• криоглобулинов

Ложное занижение результатов определения RBC может быть следствием:

• агглютинации эритроцитов;

• выраженного микроцитоза эритроцитов (тогда они воспринимаются аналиазатором,как тромбоциты).

Завышение результатов при определении HGB наблюдается при:

  • высоких лейкоцитозах (более 50х109/л);

  • гиперлипидемии;

  • гипербилирубинемии;

  • присутствии нестабильных гемоглобинов (Hb S, НЬ С);

  • криоглобулинемии.

Следует учитывать, что если нестабильные гемоглобины и криоглобулинемия встречается не слишком часто, то первые три пункта нередко могут существенно исказить результаты выполненного исследования.

Так в одну из больниц города Ставрополя в отделение интенсивной терапии поступила больная С-ва в тяжелом состоянии с выраженной гипергликемией и явлениями кетоацидоза. При исследовании гемограммы получен следующий результат:

Анализ ОИТАР-1 Время 10:16

Дата: 19/01/2007 С____ВА

Номер: 119

Т: 26.9 С

WBC : 22,1 H 103/mm3 ( 4,0 — 9,0) MCV : 89 μm3 (75 — 95)

RBC : 4,06 106/mm3 (3,9- 5,0) MCH : 52,2 H pg (24 – 34 )

HGB : 21,2 H g/dl (12,0-16,0) MCHC: 58,7 H g/dl (30,0-38,0)

HCT : 36,1 % (36,0 -48,0) RDW : 14,3 % (11,5-14,5)

PLT : 387 103/mm3 ( 150 — 400) MPV : 8 μm3 ( 7,4-10,4)

PCT : .311 % (.150- .400) PDW : 12,9 % (10,0-20,0)

WBC флаги : G1; G2

Диф. :

%LYM: 17,5 L % (19,0 — 37,0) #LYM: 3,8 H 103/mm3 (1,2-3,0)

%MON: 6,1 % (3,0 — 11,0) #MON: 1,3 H 103/mm3 (0,1-0,6)

%GRA: 76,4 H % (47,0-72,0) # GRA: 17,0 H 103/mm3 (2,0-5,5)

При оценке результатов обследования обращает на себя внимание не только чрезвычайное повышение HGB (до 212 г/л) и связанных с ним индексов MCH и MCHC (последний до невероятных величин), но и относительно нормальные показатели RBC и HCT. Все это бесспорно свидетельствовало об ошибке при определении HGB. Причиной ошибки явилась выраженная мутность («хилезность») сыворотки как следствие гипертриглицеридемии и повышения в сыворотке липопротеинов очень низкой плотности. Если бы в КДЛ не поступила кровь для биохимического исследования и не была бы получен сыворотка, вопрос о причинах ошибки мог бы остаться невыясненным. Аналогичные примеры можно привести и у больных с гипербилирубинемией – при желтухах различной этиологии.

НСТ в гематологических анализаторах не определяется, а рассчитывается, исходя из показателей RBC и MCV. Он представлен суммой прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови. Таким образом, не существует проблемы «оста­точной» плазмы (плазмы оставшейся между эритроцитами при центрифугировании). Но именно поэтому результаты определения гематокрита методом центрифугирования (в гематокритной центрифуге, но не в пробирке – последнее запрещено!) и данные, полученные при исследовании гематологическим анализатором, будут отличаться. А, следовательно, для получения сравнимых результатов, желательно в процессе обследования пациента пользоваться каким-то одним из этих двух методов.

Кроме этого на результаты исследования HCT оказывает существенное влияние разведение крови изотоническим раствором, в котором эритроцит принимает оптимальный объем, отличающийся от того, который он имел в крови сосудистого русла. Существенные отличия будут в том случае, если у больного при взятии крови наблюдалось повышение или снижение осмотического давления плазмы (что нередко наблюдается у больных реанимационных отделений).

Возможные ошибки измерения.

Ложнозавышенные результаты HCTмогут наблюдаться при:

  • криоглобулинемии;

  • присутствии гигантских тромбоцитов;

  • гиперлейкоцитозе (>50х109/л);

  • гипергликемии (> 33 ммоль/л или >600 мг/дл)

  • диабетическом кетоацидозе.

В двух последних случаях имеется гиперосмолярность плазмы. При разведении крови в анализаторе изотоническим раствором происходит быстрое набухание эритроцитов, что и вызывает завышение HCT. В этих случаях определение гематокрита методом центрифугирования более надежно.

К ложному занижению результатов HCT приводят агглютинация эритроцитов и выраженный микроцитоз (< 36 фл) эритроцитов.

ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ИНДЕКСЫ

Широкое использование эритроцитарных индексов стало возможным только после выполнения исследований на гематологических анализаторах. Эритроцитарные индексы позволяют значительно повысить качество диагностики анемического синдрома.

MCV (meancorpuscularvolume) — средний объем эритроцита, выражается в кубических мик­рометрах (мкм3) или в фемтолитрах (1фл = 1мкм3). MCV определяется большинством гематоло­гических анализаторов. Вычисляется MCV делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов.

MCV — это средний показатель объема всей популяции клеток. Поэтому необходимо иметь в виду, что MCV может иметь нормальное значение при наличии у пациен­та одновременно выраженного макро- и микроцитоза. В этом случае особую диагностичес­кую важность приобретает анализ гистограмм.

MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100-112 фл, к году составляет 77-79 фл, в возрасте 4-3 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 100 фл, как макроцитоз.

Возможные ошибки измерения.

Ложное завышение MCV может происходить в случаях:

присутствия холодовых агглютининов. Агглютинаты эритроцитов воспринимаются при­бором как одна большая клетка, если их размер меньше верхнего порога эритроцитарного ка­нала. Сохранение in vitro и измерение таких проб при 37°С способствует получению правиль­ных результатов.

диабетического кетоацидоза вследствие гиперосмолярности плазмы и быстрого набухания эритроцитов (увеличения объема) при разведении изотоническим раствором.

Относительное снижение MCV может быть при повышенном содержании фрагментов эритроцитов в крови вследствие механического гемолиза, коагулопатии потребления и других причин.

Клиническое значение.С клинической точки зрения этот показатель является важным абсолютным показателем. Этот показатель является более чувствительным, чем визуальная оценка диаметра эритроцитов, зависящая от формы клетки. Так изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению MCV на 15%.

При трактовке анализа, следует учитывать, что:

  • ретикулоцитоз – увеличивает показатель MCV;

  • микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, но при этом MCV чаще остается в норме;

  • MCV нельзя достоверно определить при большом количестве аномальных эритроцитов (например при серповидно-клеточной анемии; выраженном пойкилоцитозе);

  • при выраженном анизоцитозе эритроцитов, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV являясь средним показателем объема всей популяции клеток, может иметь нормальные значения.

В связи с этим при диагностике анемий абсолютно необходимо параллельно с исследованием индексов эритроцитов изучать мазки периферической крови и подробно описывать морфологию клеток.

MCV увеличен при макро- и мегалоцитарных анемиях, при анемиях после кровопотери, хронической гемолитической анемии, а также при алкоголизме, диффузных поражениях печени, гипотиреозе, диссеминированных злокачественных новообразованиях (метастазирование опухоли). Особенно высоки значения MCV при В12-дефицитных анемиях.

Нормальные величины MCV при нормоцитарных анемиях – анемии при хронических заболеваниях, апластические, гемолитические анемии, анемии после кровотечений. Кроме этого нормоцитозом могут сопровождаться миелодиспластические синдромы.

Снижение MCV характерно для микроцитарных анемий: прежде всего железодефицитной анемии, талассемии. Могут сопровождаться микроцитозом гемолитические анемии, гемоглобинопатии, иногда при гипертиреозе.

МСН (meancorpuscularhemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг). Характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах. МСН — более объективный параметр, чем устаревший цветовой показатель, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.

Возможные ошибки измерения. Параметр МСН является расчетным, поэтому к ложнозавышенным результатам приводят все факторы, влияющие на завышение значений гемоглобина и занижение количества эритроцитов.

Ложнозаниженные результаты МСН получаются вследствие ошибок, связанных с неправильным определением числа эритроцитов (завышения их количества).

Клиническое значение. Изменения МСН лежат в основе разделения анемий на нормохромные (27-31 пг), гипохромные (< 27 пг) и гиперхромные (> 31 пг). Снижение наблюдается при железодефицитных анемиях, повышение – при макроцитарных и особенно мегалобластных анемиях.

МСНС (meancorpuscularhemoglobinconcentration) — средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/дл; г/л; %). Показатель МСНС отражает степень насыщения гемоглобином эритроцита или соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Снижение значения МСНС наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушени­ем синтеза гемоглобина. Увеличение же параметра МСНС выше нормальных значений свидетельствует об ошибках, допущенных при измерении данной пробы (погрешности определения гемоглобина или MCV), т.к. превышение концентрации гемоглобина выше определенного фи­зиологического уровня привело бы к разрушению (гемолизу) эритроцитов, чего не наблюдалось в данной пробе. Таким образом, данный параметр может быть использован как индикатор ошибок, допущенных на аналитическом или преаналитическом этапах работы.

Возможные ошибки измерения. Поскольку параметр МСНС является расчетным, то к ложнозавышенным результатам приводит любая неточность, связанная с определением гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, поэтому этот показатель может быть использован, как индикатор ошибки прибора (в т.ч. и гематологического анализатора) или подготовки пробы к исследованию. Уровень MCHC выше 38% является показателем необходимости повторения анализа или следствием грубой ошибки при его выполнении (см. пример с гипертриглицеридемией).

Нормальные величины колеблются от 30 до 38 % (г/дл) или 300-380 г/л. Повышение MCHC выше 38% встречается крайне редко (наследственный сфероцитоз).

Клиническое значение. В отличии от среднего содержания гемоглобина в эритроците, МСНС не зависит от среднего клеточного объема и является чувствительным тестом оценки нарушения синтеза гемоглобина.

Снижение показателя отражает абсолютную гипохромию и является характерным для железодефицитной анемии. Чувствительность MCHC при железодефицитных анемиях составляет около 85%.

Снижен показатель и при макроцитарных и особенно мегалоцитарных анемиях, т.к. увеличение объема эритроцита не соответствует увеличению в них концентрации Hb.

Низкие значения этого показателя при нормальном или слабо пониженном содержании гемоглобина в крови указывает на наличие гипотонии плазмы и увеличении объема эритроцита.

RDW (redcelldistributionwidth) — показатель гетерогенности эритроцитов по объему, характеризует степень анизоцитоза. Этот показатель вычисляется большинством современных гематологических анализаторов, как коэффициент вариации объема эритроцитов:

SD

RDW(%)= —————— х 100,

MCV

где SD — стандартное среднеквадратическое отклонение объема от среднего значения.

RDW определяет величину колебания эритроцитов по объему. По этому параметру анизоцитоз улавливается прибором значительно быстрее и точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании в мазках диаметр эритроцитов уменьшается на 10-20%. В толстых препаратах он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов, а гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.

В то же время показатель RDW характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. Поэтому при наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты), значения RDW могут быть в пределах нормы (11,5-14,5%).

Таблица 2.

Использование величин RDW и MCV в дифференциальной

диагностике анемий

 

RDW нормальный

RDW выше нормы

MCV

низкий

1.Талассемия

2.Гемотрансфузия

3.Химиотерапия

4.Злокачественные новообразования

5.Геморрагия

6.Посттравматическая спленэктомия

1.Дефицит железа

2.Бета-талассемия

3.Гемоглобин Н

4.Фрагментация эритроцитов

МСV

норма

1.Норма

2.Апластическая анемия

1.Гемотрансфузия

2.Начальная стадия железодефицита, дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты

3.Гомозиготная гемоглобинопатия

4.Миелофиброз

5.Сидеробластная анемия

MCV

высокий

1.Заболевания печени

1.В12 дефицитная анемия

2.Холодовая агглютинация

3.Гемолитическая анемия

4.Химиотерапия

Клиническое значение.

Повышение RDW, свидетельствует о гетерогенности популяции или наличии в пробе нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). Повышение RDW, характерно для анемий с выраженным анизоцитозом – железодефицитной, В12 — дефицитной. Увеличение RDW отмечается также при миелодиспластических синдромах, метастазах злокачественных новообразований в костный мозг.

Совместное определение RDW и MCV помогают в дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. При MCV менее 80 фл и повышенных значениях RDW следует ожидать железодефицитные и сидеробластные анемии, при MCV менее 80 фл и нормальных величинах RDW: анемии хронических заболеваний, талассемию (Таблица 2).

В бланке анализа гематологического анализатора приводятся и гистограммы – графики распределения RBC и PLT по объему. Принцип построения гистограмм заключается в том, что по оси абсцисс откладывается объем клеток, а по оси ординат — процент клеток с соответствующим объемом.

Гистограммы гематологического анализатора

Когда распечатывается бланк анализа — окончательный результат гематологического исследования, выполненного на гематологическом анализаторе, имеется возможность наряду с цифровыми показателями выдавать гистограмму RBC, WBC и PLT (тромбоцитов). Анализ гистограмм позволяет клиницистам получить дополнительную ценную информацию, существенно расширяющую трактовку анализа. Главное, гистограмма значительно повышает качество диагностики анемического синдрома.

Гистограмма RBC по внешнему виду сходна с эритроцитометрической кривой Прайс–Джонса, давно и успешно использовавшейся в клинической лабораторной диагностике. Однако, имеются существенные отличия, как в самом графике, так и в его трактовке, что важно знать клиницисту.

Кривая Прайс-Джонса (эритроцитометрическая кривая) – гистограмма распределения RBC по диаметру. Для ее построения в окрашенном мазке крови визуально, при помощи окулярмикрометра, измеряли диаметр не менее 100 клеток. По результатам этих измерений строили график, в котором по оси абсцисс откладывают величины диаметра эритроцитов в микронах, а по оси ординат — процент клеток с соответствующим диаметром.

Эритроцитометрическая кривая у здоровых людей имеет правильную треугольную форму с высокой вершиной и узким основанием. Преобладают эритроциты с диаметром 6-8 мкм, которые составляют 70-75% всех эритроцитов. На долю микроцитов (клетки диаметром меньше 6 мкм) и макроцитов (диаметр более 8 мкм) приходится приблизительно одинаковое количество (12-15%), ширина кривой отражает степень анизоцитоза, а положение максимума — средний диаметр эритроцита (рис 1).

Рис.1. Кривые Прайс-Джонса: сплошная – в норме, пунктирная при микроцитозе, прерывистая при макромегалоцитозе. (по М.А. Базарновой, В.Т. Морозовой 1988)

В чем же отличия гистограммы распределения клеток по объему, выполняемая автоматическими анализаторами от гистограммы распределения клеток по диаметру?

Автоматический анализатор исследует неизмеримо больше клеток, чем это делал врач КЛД и полученный объем информации больше и точнее. Кроме того, RBC имеют значительно большее разнообразие по объему, чем по диаметру. Мы уже отмечали, что изменение диаметра клетки на 5%, приводит к изменению ее объема на 15% и поэтому различия клеток по объему существенно более выражены. Нормальная гистограмма RBC и PLT представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Нормальная гистограмма RBC и PLT

На рисунке представлены: общая гистограмма RBC и PLT (слева), прерывистая вертикальная черта (36 фл) граница дифференциации PLT и RBC, и гистограмма PLT (справа) – увеличенный фрагмент первого графика.

Обращают на себя внимание следующие особенности:

  1. Так как клетки значительно сильнее отличаются друг от друга по объему, кривая распределения RBC по объему значительно шире, чем по диаметру.

  1. Гистограмма распределения RBC по объему имеет выраженную правую асимметрию. Правая ассиметрия является артефактом и связана с турбулентным течением суспензии эритроцитов че­рез апертуру, которое создает кувыркание эритроцитов. В современных приборах делается все для уменьшения и окончательного устранения данной погрешности.

  1. Гистограмма гематологического анализатора наглядно иллюстрирует распределение клеток по размерам и позволяет выявить аномальные популяции макроцитов и микроцитов, охарактеризовать степень анизоцитоза.

Анализ гистограмм важен при выраженном анизоцитозе RBC, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, и показатель MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, не будет адекватно отражать истинного положения вещей.

Анализ гистограмм позволяет уточнить наличие выраженного микроцитоза RBC и макроцитоза PLT (в последнем случае необходимо анализировать и гистограмму тромбоцитов) для решения вопроса о возможных причинах ошибок подсчета клеток.

На рисунке 3 представлена гистограмма RBC и PLT при микроцитарной анемии. Гистограмма RBC значительно сдвинута влево в сторону мелких клеток, на ней отсутствует четкая граница между PLT и RDW, что будет свидетельствовать об определенных погрешностях при подсчете этих элементов. Гистограмма значительно расширена, что подтверждается и высоким уровнем RDW.

Рис. 3. Гистограмма RBC и PLT при микроцитозе.

(RBC – 4,91×1012; HGB – 94,8 г/л; HCT – 32%; MCV -65,1фл;MCH

19,3 пг; МСНС – 296 г/л; RDW – 20,1% — микроцитарная, гипохромная анемия, анизоцитоз, при нормальном содержании эритроцитов)

Рис. 4. Гистограмма RBC и PLT при микроцитозе.

(RBC – 3,8x1012; HGB – 91,2 г/л; HCT – 29,7%; MCV -78,0 фл;MCH

24,0 пг; МСНС – 307 г/л; RDW – 28,8% — микроцитарная, гипохромная анемия, анизоцитоз, содержание эритроцитов снижено)

Лабораторный диагноз – микроцитарная, гипохромная анемия, с выраженным микроанизоцитозом – картина с высокой степенью достоверности, характерная для железодефицитной анемии (ЖДА). Для установления окончательного диагноза требуется исследовать содержание железа и железосвязывающей способности плазмы, а в идеале трансферрина и ферритина.

В процессе лечения ЖДА препаратами железа показателем эффективности проводимой терапии будет не только «ретикулоцитарный криз» на 5-15 сутки (в среднем на 7 день терапии), но и изменения гистограммы RBC (Рис.4). На гистограмме нередко появляется второй пик (бимодальная гистограмма), свидетельствующий о выработке нового пула эритроцитов, с нормальным диаметром и нормальным насыщением гемоглобином. В данной ситуации очень высокие показатели RDW являются дополнительным критерием значительного разнообразия RBC по объему. Бимодальная гистограмма могут встречаться у пациентов с анемией пос­ле гемотрансфузий, на фоне лечения ЖДА и В12-дефицитной анемии.

Рис. 5. Бимодальная гистограмма RBC.

(RBC – 3,89×1012; HGB –82,4 г/л; HCT – 27,1%; MCV – 69,8 фл;MCH – 21,2 пг; МСНС – 304 г/л; RDW – 36,4% — анемия, присутствие двух по-

пуляций RBC с преобладанием микроцитов, гипохромия, выраженный

анизоцитоз)

При макроцитарной анемии гистограмма RBC, сдвинута вправо, в сторону крупных клеток (рис 5). На рисунке представлена гемограмма больного с установленным диагнозом В12 дефицитная анемия.

Если на гистограмме RBC присутствует плато слева от эритроцитарного пика – это свидетельствует о присутствии эритроцитарных фрагментов, что наблюдается при ожогах, травматическом повреждении клеток, при наличии протезов клапанов сердца, при кризе серповидно- клеточной анемии, тромбоцитопенической пурпуре, поздних стадиях мегалобластной анемии.

Рис. 6. Гистограмма RBC и PLT при макроцитозе.

(RBC – 2,26x1012;HGB – 92,1 г/л; HCT – 27,5%; MCV – 122 фл;MCH – 40,3 пг; МСНС – 335 г/л;RDW – 15,8% — макроцитарная, гиперхромная анемия, анизоцитоз)

Псевдоувеличение MCV может происходить при хроническом лимфолейкозе с высоким лимфоцитозом и при высоком ретикулоцитозе.

Имеются сведения, что размер эритроцитов изменяют некоторые антикоагулянты. Использование цитрата и оксалата вызывают уменьшение объема эритроцитов на 5-10%; применение гепарина, не меняя среднего объема RBC, увеличивает дисперсию распределения клеток. Лучший антикоагулянт ЭДТА, однако, его избыток может привести к уменьшению диаметра эритроцитов. Таким образом, смена антикоагулянта, используемого при взятии крови, может привести к существенному изменению получаемых результатов. Потому принципиально важно, чтобы в КДЛ постоянно применяли ЭДТА для уменьшения погрешностей при определении RBC.\

Подводя итоги можно заключить, что эффективное использование гематологических анализаторов зависит и от качества работы самого анализатора и от квалифицированной трактовки всего объема лабораторных показателей определяемых современными лабораторными приборами.

Таблица 3.

Перечень лекарственных препаратов, оказывающих влияние на лабораторные тесты

Лабораторный

показатель

Лекарства,

вызывающие

физиологический

эффект

Тип эффекта

Лекарства,

вызывающие

физиологический

эффект

Тип эффекта

Эритроциты

Гемоглобин

Азатиоприн

Карбамазепин

Бисульфан

Фенитоин

Циклофосфамид

Мепробамат

Меркаптопурин

Хлорпромазин

Метотрексат

Хинин, хинидин

Винбластин

Антималярийные

препараты

Винкристин

Каптоприл

Амфотерицин В

Прокаинамид

Левомицетин

Карбутамид

Пенициллины

Толбутамид

Ристоцетин

Триамтерен

Стрептомицин

Нитрофураны

Сульфаниламиды

Инсулин

Тетрациклины

Леводопа

Цефалоридин

Индометацин

Аспирин

Фенацетин

Ибупрофен

Метиленовый синий

Хлорамфеникол

Тиогуанин

Клиническое значение исследования лейкоцитов

Лейкоциты — высокоспециализированные клетки крови, отличающиеся характерной структурой, сложным внутриклеточным метаболизмом и обладающие различными функциями (фагоцитоз, участие в аллергических реакциях, противоопухолевом иммунитете, иммунном ответе, регуляции кроветворения, гемостазе). Исследование лейкоцитов является одним из важных диагностических показателей клинического анализа крови.

WBC (whitebloodcells) — количество лейкоцитов в крови. Определяется в количестве клеток х109 (система Си, принятая в нашей стране) или х103/мкл (фабричные установки в большинстве импортных гематологических анализаторах). Подсчет лейкоцитов осуществляется после полного лизиса эритроцитов. Коэффициент вариации при их определении автоматическим анализатором составляет 1-3%, в то время как при визуальном подсчете он колеблется в зависимости от числа лейкоцитов от 6,5 % до 15%.

Возможные ошибки измерения:

Завышение результатов при автоматическом анализе возможно при наличии в крови:

Эритробластов (в современных анализаторах их появление сопровождается «сигналами тревоги» — NRBC), устойчивых к лизису эритроцитов, криоглобулинов и криофибриногена, агрегатов тромбоцитов.

Занижение результатов:наблюдается при разрушении WBC при длительном хранении крови (более 24 часов) или наличии менее устойчивых клеток, что отмечено в отдельных случаях при лейкозах. Занижение может быть следствием агрегации WBC, например, при аутоиммунных заболеваниях.

Нормальные значения приведены в таблице 1, возрастные нормы в таблице 4.

Таблица 4.

Возрастные нормы содержания WBC

Возраст

Лейкоциты (х 109/л)

При рождении

9,0 – 30,0

24 часа

9,4 – 30,4

1 мес.

5,0 – 19,6

1 – 3 года

6,0 – 17,5

4 – 7 лет

5,5 – 15,5

Взрослые

4,0 – 9,0

Клиническое значение.

Основные причины лейкоцитоза и лейкопении приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Основные причины лейкопении и лейкоцитоза

Лейкоцитоз

Лейкопения

Инфекционные агенты и токсины бактериальные, грибковые, вирусные инфекции, дифтерия, скарлатина, менингит, сепсис, абсцесс, перитонит, остеомиелит, аппендицит, пневмония, пиелонефрит, ангина, отит и т.д.

Инфекциибактериальные: тифы, паратифы,

вирусные: грипп, корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный гепатит, СПИД,

риккетсиальные: сыпной тиф, протозойные:малярия, клещевой возвратный тиф.

Генерализованные инфекции: милиарный туберкулез, сепсис (у ослабленных лиц с низкой резистентностью, возбудитель сепсиса — синегнойная палочка и грам+)

Воспаление, травмы и некроз тканей Эмпиема плевры, инфаркт органов, атака ревматизма, обширные ожоги и травмы, операция.

Повреждение костного мозга физическими и химическими факторами, лекарственными средствами, вызывающими аплазию и гипоплазию костного мозга

Злокачественные новообразования

Метастазы новообразований в костный мозг

Болезни крови:

Острые и хронические лейкозы

Болезни крови:

Острые лейкозы, миелодиспластические синдромы, плазмоцитома, волосатоклеточный лейкоз, В12 и фолиеводефицитная анемия,

Результат действия адреналина и стероидных гормонов

Анафилактический шок

Коллагенозы

Гиперспленизм

Результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, тиреостатики, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты и др.).

Лейкоцитоз чаще всего бывает нейтрофильный, эозинофильный, моноцитарный, лимфоцитарный. Каждый из них имеет свои причины и сопровождает различные патологические состояния и заболевания. Поэтому изучение лейкоцитарного состава крови – определение процентного соотношения различных видов лейкоцитов (лейкограмма, лейкоцитарная формула) и подсчет их абсолютного содержания играют важную роль в диагностическом процессе, мониторинге состояния больного, оценке состояния лейкопоэза.

Подсчет лейкоцитарной формулы может быть произведен как методом визуальной микроскопии в окрашенных препаратах (мазках) крови, так и с помощью гематологических анализаторов с частичной или полной дифференцировкой лейкоцитов.

При использовании первого и второго метода лейкоцитарная формула подсчитывается в мазке с последующим расчетом абсолютного содержания лейкоцитов исходя из количества WBC. При использовании гематологических анализаторов напротив вначале определяется абсолютное содержание клеток, а их процент рассчитывается от общего количества WBC.

Определение лейкограммы гематологическими анализаторами

В настоящее время в лабораториях используются гематологические анализаторы, способные осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов различных классов.

Самые простые анализаторы (анализаторы именно этого класса поставляются по Национальному проекту для укрепления материально-технической базы первичного звена) дифференцирует все WBC на три группы (популяции – 3-diff) и определяет относительное и абсолютное содержание:

  • Лимфоциты, % – LYM% или LY%, 

  • Лимфоциты, кл/мкл – LYM или LY#,  

  • Гранулоциты, % – GRN% или GR%,  

  • Гранулоциты, кл/мкл – GRN или GR#, 

  • Моноциты, % – MON% или MO%,

  • Моноциты, кл/мкл – MON или МО#, 

Гематологические анализаторы более высокого класса способны осуществлять дифференцированный счет лейкоцитов по 5-ти (5-diff) параметрам относительное (абсолютное) содержание:

NEU (%N) –нейтрофилы

EOS (% E) – эозинофилы

BASO (%B) – базофилы

MON (%M) – моноциты

LYM (%L) – лимфоциты

При подсчете лейкограммы с дифференциацией 3-diff, следует иметь в виду, что разделение клеток производится только по объему. Клетки объемом 35-90 фл расцениваются как лимфоциты, 90-120 фл – моноциты и 120-400 фл – гранулоциты. Нормальные гистограммы лейкоцитов приведены на рис. 7.

Рис. 7. Нормальные гистограммы WBC.

На приведенных гистограммах WBC хорошо видно, что в области малых объемов от 35-90 фл имеется достаточно высокий пик – лимфоцитов, которые под действием гемолитика значительно уменьшаются в объеме. Гранулоциты (нейтрофилы, базофилы и эозинофилы) напротив, подвергаются лишь небольшому сжатию и расположены в области больших объемов (120-400 фл) в виде пологого пика с широким основанием.

Между двумя пиками имеется зона так называемых “средних лейкоцитов” (90-120 фл), их количество лучше всего коррелирует с моноцитами. По этой причине в большинстве анализаторов клетки в этой области указываются как «моноциты». Но в этой зоне отсутствует четко сформированный пик. Поэтому следует учитывать, что в области средних клеток могут находиться не только моноциты, сюда частично попадают крупные лимфоциты (верхняя гистограмма) могут попадать базофилы, эозинофилы и различные патологические клетки. В связи с этим более корректным является название данного параметра «средние лейкоциты» или «средние клетки» (MID).

При окончательной оценке лейкограммы выполненной анализатором следует учитывать, что одним из главных преимуществ автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет анализа очень большого количества клеток (вместо 100 при микроскопии).

Малое количество клеток, анализируемое при подсчете мазка крови, неравномерное распределение клеток различного размера на препарате являются главной причиной ошибок при микроскопии, так как вероятность ошибки зависит от количества подсчитанных лейкоцитов. С другой стороны при микроскопическом исследовании специалист клинической лабораторной диагностики дифференцирует лейкоциты не только по их размерам, но и оценивает морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение, структуру ядра, наличие зернистости, особенности окраски ядра, цитоплазмы и зернистости цитоплазмы), что позволяет ему с гораздо большей точностью отнести клетку к тому или иному виду лейкоцитов.

Так как идеальный вариант – подсчет очень большого количества клеток с детальной дифференцировкой – пока затруднителен и дорог, оптимальным является обязательное сочетание исследования лейкогемограммы на гематологическом анализаторе с визуальной микроскопией мазка.

Для иллюстрации необходимости визуального подсчета лейкоцитов достаточно привести такой пример.

При подсчете на гематологическом анализаторе, дифференцирующем все WBC на три группы (3-diff) подсчитано:

LYM% — 25%, MON% — 5%, GRN% — 70%;

все показатели укладываются в нормальные величины, заложенные в «память» гематологического анализатора и он может не выдать никаких «сигналов тревоги». Но специалист, оценивающий это исследование должен прекрасно представлять, что при GRN% — 70% содержание эозинофилов у данного конкретного больного может быть и 4%, и 16% и даже 40%, что по данному исследованию нельзя ничего сказать о соотношении и количестве палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов и т.д. Только подсчитанная визуально лейкоцитарная формула может прояснить и уточнить истинное распределение гранулоцитов у данного пациента.

Как исключение из этого правила, может быть, использование гематологических анализаторов для динамического наблюдения (мониторирования) за состоянием лейкоцитарной формулы больного, у которого при первичном исследовании крови автоматизированный дифференцированный счет лейкоцитов совпал с визуальным анализом лейкограммы (С.А.Луговская и соавт. 2002).

Определение абсолютного количества лейкоцитов.

Результаты, определенные при подсчете лейкоцитарной формулы в %% это относительные величины, изменения которых не всегда идут параллельно с изменением абсолютного количества клеток. Цифры, полученные при дифференциальном подсчете, дают только грубую оценку истинного их содержания. Во многих руководствах по клинической лабораторной диагностике подчеркивалось, что «…определив процентное соотношение между видами клеток, вычисляют также, в особенности в тех случаях, когда общее число лейкоцитов изменено, их абсолютное количество» (Предтеченский). В последние годы этот расчет при визуальном исследовании лейкоцитов практически не проводится. Тем не менее, определение абсолютной концентрации различных лейкоцитов дает более точную картину, чем представление лейкограммы в относительных (процентных) величинах.

Например, у пациента А-ва получены следующие результаты анализа крови:

2.11. — WBC – 12×109/л, GRN – 66%, LYM – 33%

5.11. — WBC – 6×109/л, GRN – 33%, LYM – 66%

На первый взгляд, если принять во внимание только процентные величины, кажется, что 5.11. лимфоцитов стало в два раза больше, чем было 2.11. (66% и 33% соответственно). Однако в обоих случаях абсолютное количество лимфоцитов одинаково:

[(12x109/л * 33%)/100% = 3,96 x109/л; (6x109/л * 66%)/100% = 3,96 x109/л]

и составляет 3,96x109/л, а основные сдвиги происходят с гранулоцитами, содержание которых уменьшилось не в 2 раза (66 и 33%), а в 4 раза.

Можно приводить и другие примеры, все они свидетельствуют о необходимости оценивать абсолютное количество различных видов лейкоцитов. В свое время Ш.Д. Мошковский даже предложил изображать абсолютное количество основных видов лейкоцитов в виде «лейкоцитарного профиля». Вероятно, широкое распространение оценки абсолютного количества различных лейкоцитов ограничила необходимость проведения дополнительных расчетов и невостребованность этих показателей клиницистами.

В настоящее время гематологические анализаторы определяют абсолютное количество всех дифференцируемых ими клеток, и эти показатели становятся доступными без каких-либо дополнительных расчетов или исследований. Необходимо только обращать внимание на результаты представленные в Бланке анализатора, желание и умение их анализировать. Нормальные значения приведены в таблице в 1-й части статьи. Следует также ориентироваться на те значения нормы, которые введены в гематологический анализатор и приводятся в распечатке анализа.

Трактовка изменений лейкоцитарной формулы

Содержание статьи:

Нейтрофилы. Нормальные значения нейтрофилов: палочкоядерные – 1 – 6% или 0,04 – 0,3 х109/л; сегментоядерные – 47 -72% или 2,0 – 5,5 х109

Нейтрофильные гранулоциты образуются в костном мозге. Около 60% общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, составляя костномозговой резерв, 40 % — в других тканях и лишь менее 1 % — в периферической крови. В норме в крови присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (1-6 %). Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза. Длительность полупериода циркуляции нейтрофильных гранулоцитов в крови равна 6,5 ч, затем они мигрируют в ткани. Время жизни гранулоцитов в тканях зависит от многих причин и может колебаться от нескольких минут до нескольких дней. Содержание нейтрофилов в крови в норме приведено в табл. 3.

Нейтрофилез (нейтрофилия) — увеличение содержания нейтрофилов выше 8,0 х109/л или 72%.

Степень выраженности нейтрофильного лейкоцитоза зависит от объема костномозгово­го и сосудистого резерва, активности костномозговой продукции клеток, интенсивности по­требления гранулоцитов в тканях, вирулентности микроорганизмов, характера патологичес­кого процесса, состояния защитных систем организма.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез) может быть следствием:

• усиленной продукции клеток в костном мозге,

• повышенной миграции нейтрофилов из костного мозга в кровь,

• перераспределения нейтрофилов из маргинального в циркулирующий пул (демаргинация),

• задержки миграции нейтрофилов из крови в ткани,

• сочетанного действия выше перечисленных причин.

Таблица 6.

Содержание нейтрофилов у здоровых лиц разного возраста

(Тиц.Н., 1997)

Возраст

Пределы колебаний нейтрофилов

абсолютное содержание (х109/л)

относительное кол-во (%)

12 мес

1,5-8,5

30-50

4 года

1,5-8,5

35-55

10 лет

1,8-8,0

40-60

21 год

1,8-7,7

47-72

Взрослые

1,8-7,7

47-72

Время развития нейтрофилеза может исчисляться:

  • минутами (перераспределительный нейтрофилез),

  • часами (выб­рос нейтрофилов из костного мозга)

  • сутками (повышение продукции клеток в костном мозге).

Реактивный нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается вследствие перераспределения клеток в органах и крови и наблюдается после приема пищи, под действием лекарственных препара­тов, физических и эмоциональных нагрузок, воздействие холода, тепла, наркоза и др. Реактивный нетрофилез может быть следствием повышенного выброса нейтрофилов из костного мозга в ответ на инфекционный, септи­ческий, гнойно-воспалительный и токсический процессы, отравление и т.д.

Перераспределительный нейтрофилез характеризуется переходом лейкоцитов из пристеночного пула в циркулирующий. Этому способствуют такие факторы, как повышенное давле­ние крови в капиллярах, нарушение кровотока в мелких сосудах различных органов, подъем уровня адреналина и кортизола. Перераспределительный лейкоцитоз, как правило, незначи­тельный и кратковременный.

Смешанный нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается у новорожденных и беременных он может быть как перераспределительный, так и в результате активации костномозгового кроветворения. Повышенное количество лейкоцитов сопровождается увеличением в крови нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до мета- и миелоцитов, что отражает максимальную активность процессов пролиферации и элиминации гранулоцитов из костно­го мозга. Это не исключает развития нейтрофильной реакции при осложнениях.

Абсолютное увеличение числа циркулирующих нейтрофилов наблюдается в том случае, если повышенная продукция и выход в циркуляцию нейтрофилов стимулируется на уровне кост­ного мозга. Нейтрофильный лейкоцитоз развивается при многих острых бактериальных ин­фекциях, локализованных воспалительных процессах (фурункул, карбункул, абсцесс, флег­мона, тонзиллит, отит). Наиболее часто нейтрофилез сопровождает такие заболевания, как пневмония, холецистит, сальпингит, менингит, перитонит, сепсис, эндокардит, остеомиелит, пищевые токсикоинфекции, а также инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, си­бирская язва, чума).

Достаточно часто реакция нейтрофилов бывает выражена очень резко и сопровождается появлением в крови молодых элементов кроветворения. При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоядерных и полисегментоядерных форм — сдвигом вправо.

Значительное увеличение числа нейтрофилов в крови со сдвигом влево и появлением токсической зернистости в нейтрофилах имеет место при тканевом повреждении, вызванном механической травмой, термическим ожогом, подагрой. При оперативных вмешательствах, как результат массивного повреждения тканей, нейтрофилез сохраняется от 12 до 36 ч. Введе­ние колониестимулирующих факторов, вакцинация, воздействие различных ядов способству­ют развитию нейтрофилеза.

Лейкоцитарный нейтрофилез развивается в течение 1-2 часов после начала острого кро­вотечения, гемотрансфузии несовместимой крови, остром гемолизе.

Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (WBC до 50х109/л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг влево разной степени вплоть до промиелоцитов) может возникать при острых бактериальных пневмониях (особенно крупозной) и других тяжелых инфекциях, остром гемолизе. Реакции нейтрофильного типа (с лейкоцитозом или без него) возможны при злокачественных опухолях (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез), особенно с множественными метастазами в костный мозг. Дифференциальный диагноз с болезнями крови проводят на основании данных биопсии костного мозга, исследования щелочной фосфатазы в лейкоцитах (при реактивных изменениях крови она высокая, при хроническом миелолейкозе низкая), динамики гемограммы.

Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее, диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз. Основные причины, приводящие к изменению лейкоцитарной формулы, отражены в табл. 7.

Таблица 7.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся сдвигом

лейкоцитарной формулы

Сдвиг влево с омоложением

Сдвиг вправо

в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты

в крови присутствуют метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты и эритробласты

уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов в сочетании с гиперсегментированными ядрами нейтрофилов

Острые воспалительные процессы

Гнойные инфекции

Интоксикации

Острые геморрагии

Ацидоз и коматозные состояния

Физическое перенапряжение

Миелопролиферативные заболевания

Эритромиелоз

Метастазы злокачественных новообразований

Острые лейкозы

Мегалобластная анемия

Болезни почек и печени

Состояния после переливания крови

Нейтрофилез является одним из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию. Число лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60- 70х109/л. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, протекает обычно при менее выраженной лейкоцитарной реакции. При грамотрицательном сепсисе нарастание лейкоцитов до 18х109/л значительно ухудшает прогноз заболевания.

Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе возможно и их снижение до (3,0-4,0)х109/л, что чаще наблюдается при грамотрицательном сепсисе. Наиболее значительное угнетение лейкоцитарной реакции отмечается при септическом шоке (2,0х109/л).

Для тяжелых форм синегнойного сепсиса с развитием септического шока характерно развитие резчайшей лейкопении, доходящей до 1,6 х109/л. У больных с почечной недостаточностью довольно часто наблюдается нейтропения вплоть до агранулоцитоза. Прогностически при остром стафилококковом и стрептококковом сепсисе смертность при лейкоцитозе до 10,0 х109/л достигает 75-100 %, более 20,0 х109/л. — 50-60 %.

Нейтропения — содержание нейтрофилов в крови ниже 1,5 х109/л (35%). Основные этиологические факторы, вызывающие нейтропению, приведены в табл. 8.

Таблица 8.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением количества нейтрофилов

Нейтрофилез

Нейтропения

Острые бактериальные инфекции:

— локализованные: абсцессы, остеомиелит, острый аппендицит, острый отит, пневмония, острый пиелонефрит, сальпингит, менингиты гнойные и туберкулезный, ангина, острый холецистит, тромбофлебит и др.;

— генерализованные: сепсис, перитонит, эмпиема плевры, скарлатина, холера и пр.

Воспаление или некроз тканей:

— инфаркт миокарда, обширные ожоги, гангрена, быстро развивающаяся злокачественная опухоль с распадом, узелковый периартериит, острая атака ревматизма

Интоксикации экзогенные:

— свинец, змеиный яд, вакцины (чужеродный белок, бактериальные)

Интоксикации эндогенные:

— уремия, диабетический ацидоз, подагра, эклампсия, синдром Кушинга

Лекарственные воздействия

Миелопролиферативные заболевания:

хронический миелолейкоз, эритремия, идиопатический миелофиброз

Острые геморрагии

Бактериальные инфекции

— тиф, паратиф, туляремия, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит, милиарный туберкулез

Вирусные инфекции: инфекционный гепатит, грипп, корь, краснуха

Миелотоксические влияния и супрессия гранулоцитопоэза:

— ионизирующая радиация;

— химические агенты (бензол, анилин и др.);

— противоопухолевые препараты (цитостатики и иммунодепрессанты);

— дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты;

— острый лейкоз (начальная стадия)

— апластическая анемия

Иммунный агранулоцитоз:

гаптеновый гиперчувствительность к медикаментам;

— аутоиммунный системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический лимфолейкоз;

— изоиммунный у новорожденных, посттрансфузионный

Перераспределение и секвестрация в органах: — анафилактический шок; спленомегалия различного происхождения

Наследственные формы циклическая нейтропения, семейная доброкачественная хроническая нейтропения, хроническая нейтропения у детей

Однако при анализе причин нейтропений следует помнить и о редко встречающихся заболеваниях (постоянная наследственная нейтропения Костманна), сопровождающихся снижением количества нейтрофилов в крови.

Нейтропения Костманна — заболевание, наследуемое по аутосомно- рецессивному типу, характеризуется тяжелой нейтропенией (нейтрофилов или совсем нет, или они представлены 1-2 % при нормальном лейкоцитозе) и сопровождается различными инфекциями, вначале гнойничками на теле — фурункулами и карбункулами, в дальнейшем — повторными пневмониями, абсцессами легких. Общее число лейкоцитов обычно в пределах нормы (за счет увеличения количества моноцитов и эозинофилов), нейтропения очень глубокая, содержание нейтрофилов составляет менее 0,51 х109/л.

Наследственная нейтропения – семейное заболевание, которое клинически себя никак не проявляет. У большинства пациентов общее число лейкоцитов в норме, при умеренной нейтропении (до 20-30 % или 1,20-1,80 х109/л), другие показатели крови в норме.

Хроническая гипопластическая нейтропения — синдром, характеризующийся хронической нейтропенией и снижением содержания гранулоцитов (часто ниже 0,710 х109/л), временами повышающийся до нормы. Общее содержание лейкоцитов обычно в норме, имеется моноцитоз и/или лимфоцитоз. Эти пациенты страдают от рецидивирующих, трудно поддающихся лечению инфекций.

Циклическая нейтропения — заболевание, характеризующееся периодическим, обычно через довольно точный интервал (от 2-3 нед до 2-3 мес — у каждого больного ритм собственный и постоянный), исчезновением из крови нейтрофилов. До возникновения «приступа» кровь больного имеет нормальный состав, а при исчезновении нейтрофилов содержание моноцитов и эоинофилов увеличивается.

Эозинофилы. Нормальные значения 0,5–5,0% или 0,020-0,30 х109/л.

Эозинофилы образуются в костном мозге. Они являются клетками, фагоцитирующими комплексы антиген-антитело, главным образом представленные иммуноглобулином Е. Они отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами, а также – на комплексы антиген-антитело. Действие эозинофилов активно проявляется в сенсибилизированных тканях. Для суточного ритма характерна физиологическая изменчивость количества эозинофилов. Самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие – днем. Возрастные нормы содержания эозинофилов в периферической крови представлено в таблице 9.

Таблица 9.

Абсолютное и относительное содержание эозинофилов в крови в норме (Тиц.Н., 1997)

Возраст

Пределы колебаний эозинофилов

абсолютное содержание (х109/л)

относительное кол-во (%)

12мес

0,05-0,70

1-5

4 года

0,02-0,70

1-5

10 лет

0-0,60

1-5

21 год

0-0,45

1-5

Взрослые

0-0,45

1-5

Эозинофилия — повышение уровня эозинофилов в крови > 5% (> 0,4 х109/л, у взрослых и > 0,7 х109/л у детей).

Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные заболевания и атопическая аллергия. Инвазия глистными паразитами является причиной значительной и длительной эозинофилии. При инвазии кишечных паразитов эозинофилия редко бывает выраженной. Однако увеличение содержания эозинофилов до 10-30 % (1-3 х109/л) и даже до 69 % (6,9 х109/л) возможно при стронгилоидозе, филяриатозах, реже эозинофилия вызывается простейшими.

При аллергических состояниях эозинофилия обычно умеренная –10-25% (1-2,5 х109/л), но в некоторых случаях может быть и выше, например, при бронхиальной астме или ангионевротическом отеке.

При некоторых состояниях (фибропластический париетальный эндокардит, узелковый периартериит, лимфогранулематоз) могут наблюдаться гиперэозинофильные реакции с эозинофильной гиперплазией костного мозга и инфильтрацией эозинофилами тканей.

Выраженная и стабильная эозинофилия от 10 до 60% (1-6 х109/л) может быть при заболеваниях кожи (пемфигусе и герпетиформном дерматите Дюринга). Кроме того, эозинофилией сопровождается узелковый периартериит (около 18% больных имеют уровень эозинофилов, достигающий 84% — 8,4 х109/л), ревматоидный артрит, осложненный васкулитами и плевритами. Также встречается гиперэозинофильный синдром, при котором лейкоцитоз достигает 138,0 х109/л, при этом на эозинофилы приходится до 93% (9,3 х109/л) клеток. Основные причины, приводящие к эозинофилии в крови, приведены в табл 10.

Таблица 10.

Основные заболевания, приводящие к эозинофилии

Заболевания

Вид заболеваний

Инфекционные

Паразитарные: трихинеллез, миграция личинок нематод, стронгилоидоз, анкилостомоз, аскаридоз, трихоцефалез, пневмоцистоз, эхиноккоз, цистецеркоз, филяриатоз

Бактериальные: бруцеллез, туляремия, хламидиальная пневмания, скарлатина

Грибковые:гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидомикоз, аспергиллез

Микобактериальные: туберкулез, лепра

Вирусные: гепатиты А, В и С; инфекционный мононуклеоз, болезнь кошачьей царапины

Легочные

Аллергические (бронхиальная астма), простая легочная эозинофилия (синдром Леффлера), хроническая эозинофильная пневмония, тропическая легочная эозинофилия, аллергический бронхолегочный аспергиллез, синдром Churg-Strauss

Кожные

Экзема, герпетиформный дерматит, пузырчатка, псориаз, эксфолиативный дерматит, отек Квинке, крапивница, эозинофильный фасциит, эозинофильный целлюлит, синдром Gleich

Онкологические заболевания

Рак или саркома (легких, поджелудочной железы, толстого кишечника, шейки матки, яичников), лимфогрануломатоз, острый лимфобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, неходжкинские лимфомы

Иммунологические

Дефекты иммунной системы

Врожденный дефицит IgA, синдром Вискотта-Олдрича, гипериммуноглобулинемия Е, реакция «трансплантат против хозяина», лекарственная непереносимость, лучевая терапия, спленэктомия

Коллагенозы,

гранулематозы

Узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, саркоидоз

Эндокринные заболевания

Гипофункция коры надпочечников (аддисонова болезнь), адреналэктомия, пангипопитуитаризм

Сердечно-сосудистые заболевания

Болезнь Леффлера (фибропластический эндокардит), врожденные пороки сердца, синдром Дресслера

Желудочно-кишечные заболевания

Аллергия к молочному белку, воспалительные заболевания толстой кишки, эозинофильный гастроэнтерит, цирроз печени

Прочие

ИГЭС (расшифровать), семейная эозинофилия, перитонеальный диализ

К эозинофилии может приводить прием целого ряда лекарственных препаратов (таблица 11).

Таблица 11.

Лекарственные средства, приводящие к эозинофилии

Группа

Препараты

Антибиотики

Пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, эритромицин, ванкомицин

Антимикробные

химиопрепараты

Нитрофурантоин, сульфадиметоксин, суфадоксин, сульфасалазин

Противотуберкулезные

Парааминосалициловая кислота, изониазид, рифампицин, стрептомицин, капреомицин

Нестероидные противовоспалительные препараты

Диклофенак, индометацин, сулиндак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон

Антипротозойные

Пириметамин, пентамидин

Протовосудорожные

Барбитураты, карбамазепин, фенитоин

Антидепресанты

Имипрамин, амитриптилин, дезипрамин, метилфенида

Нейролептики

Хлорпромазин

Противоопухолевые

Метотрексат, азатиоприн, прокарбазин, тамоксифен, бусульфан, блеомицин

Препараты, снижающие

уровень глюкозы

Хлорпропамид, толазамид

Препараты других групп

Клофибрат, кокаин, аллопуринол, пропранолол, кромогликат натрия (ингаляционно), дапсон, морфин, кодеин, фенолфталеин

Эозинопения — снижение содержания эозинофилов менее 0,5% (< 0,05х109/л.) – в большинстве случаев обусловлена повышением адренокортикоидной активности, которая приводит к задержке эозинофилов в костном мозге. Эозинопения особенно характерна для начальной фазы инфекционно-токсического процесса. Уменьшение числа эозинофилов в послеоперационном периоде свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Базофилы. Нормальные значения 0-1% или 0 -0,065 х109/л. Базофилы образуются в костном мозге. Продолжительность жизни базофилов 8-12 сут; время циркуляции в периферической крови, как и у всех гранулоцитов, короткое – несколько часов. Главная функция базофилов заключается в участии в реакциях гиперчувствительности немедленного типа. Они также участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа через лимфоциты, в воспалительных и аллергических реакциях, в регуляции проницаемости сосудистой стенки. Содержание базофилов в крови в норме относительно невелики и представлено в таблице 12.

Таблица 12.

Содержание базофилов у здоровых лиц разного возраста

(Тиц.Н., 1997)

Возраст

Пределы колебаний базофилов

абсолютное содержание (х109/л)

относительное кол-во (%)

12 мес

0-0,2

0-0,4

4-6 лет

0-0,2

0-0,6

10 лет

0-0,2

0-0,6

21 год

0-0,2

0-0,5

Взрослые

0-0,2

0-0,5

Базофилия — повышение уровня базофилов крови более 2% (>0,2 х109/л). Заболевания и состояния, при которых может выявляться базофилия представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся базофилией

Причины

Заболевания и состояния

Аллергические

Реакция на пищу, на введение чужеродного белка, лекарственные препараты

Болезни крови

Хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремия, лимфогрануломатоз, некоторые гемолитические анемии

Эндокринные

Гипотиреидоз, микседема, сахарный диабет

Опухоли

Рак легкого

Заболевания, протекающие с гиперлипидемией

Сахарный диабет, нефротический синдром

Физиологические состояния

Овуляция, беременность

Базопения — снижение уровня базофилов крови <0,1% (< 0,01 х109/л). Базопению оценить трудно из-за малого содержания базофилов в норме. Тем не менее, уменьшение числа базофилов отмечается в следующих случаях: при гипертиреозе, ревматических заболеваниях, острых аллергических процессах, после лечения гликокортикоидами, химиотерапии, рентгеновского облучения.

Агранулоцитоз — резкое уменьшение числа гранулоцитов в периферической крови (до 0,500 х109/л), вплоть до полного их исчезновения, ведущее к снижению сопротивляемости организма к инфекции и развитию бактериальных осложнений. В зависимости от механизма возникновения различают миелотоксический и иммунный агранулоцитоз. Миелотоксический агранулоцитоз, развивающийся в результате действия цитостатических факторов, сочетается с лейкопенией, с тромбоцитопенией и нередко с анемией (т.е. панцитопения). Иммунный агранулоцитоз бывает главным образом двух типов: гаптеновый и аутоиммунный, а также изоиммунный. Препараты, вызывающие агранулоцитоз приведены в таблице 14.

Таблица 14.

Препараты, приводящие к развитию агранулоцитоза

Транквилизаторы

и антидепресанты

Аминазин, пропазин, тиоридазин, мепазин, метротримепразин, перазин, пеказин

Противомикробные

средства

Сульфаниламиды, хлорамфеникол

Пенициллины

Ампициллин, метициллин, цефалоспорины, пенициллин, карбенициллин

Противотуберкулезные

препараты

ПАСК, изониазид, тиоацетазон, трибион

Антималярийные

средства

Амодиаквин, дапсон, хинин гидроксихлорид

Антикоагулянты

Фениндион

Антиаритмические

препараты

Прокаинамид, аймалин, хинидин, пропранол

Спазмолитические

препараты

Дифинилгидантон, тирметадион, этосуксимид

Антидиабетические

средства

Хлорпропамид, тобутамид

Диуретики

Ацетазоламид, хлорталидон, диазоксид, гидрохлортиазид

Антигистаминные

препараты

Антазолин, мепирамин, метафенилин, пирибензамин, теналидин, трипеленнамин

Антиревматические

препараты

Бутадион, индометацин, аллопуринол, препараты золота

Антиреоидные

препараты

Метиотиоурацил, пропилтиоурацил, карбимазол, метимазол, тиамазол

Анальгетики

Парацетомол, норамидопирин, дипирон, аминофеназон

Препараты других групп

Барбитураты, преднизалон, пенициллинамин, метилдопа, диэтазин, нитроксид, динитрофенол и др.

Лимфоциты. Нормальные значения 19-37% или 1,20 -3,0 х109/л. Лимфоциты, являясь главными клеточными элементами иммунной системы, образуются в костном мозге, активно функционируют в лимфоидной ткани. Главная функция лимфоцитов состоит в узнавании чужеродного антигена и участии в адекватном иммунологическом ответе организма. Содержание лимфоцитов в крови в норме отражено в табл. 15. У детей до 4-6 лет в общем количестве лейкоцитов преобладают лимфоциты, т.е. для них характерен абсолютный лимфоцитоз, после 6 лет происходит перекрест и в общем количестве лейкоцитов преобладают нейтрофилы.

Лимфоциты и молекулярные компоненты их взаимодействия являются элементами патогенеза иммунодефицитных состояний, инфекционных, аллергических, лимфопролиферативных, онкологических заболеваний, трансплантационных конфликтов, а также аутоиммунных процессов (редакция). При перечисленных процессах количество лимфоцитов в крови может существенно меняться. В результате адекватного ответа на антигенную стимуляцию происходит увеличение количества лимфоцитов — лимфоцитоз, при неадекватном ответе количество лимфоцитов может снижаться — лимфопения.

Таблица 15.

Содержание лимфоцитов у здоровых лиц разного возраста

(Тиц.Н., 1997)

Возраст

Пределы колебаний лимфоцитов

абсолютное содержание (х109/л)

относительное кол-во (%)

12 мес

4,0-10,5

22-69

4 года

2,0-8,0

52-64

6 лет

1,5-7,0

13-48

10 лет

1,5-6,5

28-42

21 год

1,0-4,8

19-37

Взрослые

1,0-4,5

19-37

Абсолютный лимфоцитоз — абсолютное количество лимфоцитов в крови (>4,0 х109/л) у взрослых, (>9,0х109/л) у детей младшего возраста, (>8,0х109/л) у детей старшего возраста. В клинической практике можно встретиться с реакциями лимфатического типа, когда картина крови напоминает таковую при остром или хроническом лейкозе. Реакции лимфатического типа фиксируются наиболее часто при инфекционном мононуклеозе, но иногда они возникают при туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе. Картина крови при остром инфекционном мононуклеозе — вирусной инфекции, возникающей чаще у детей, характеризуется высоким (умеренным) лейкоцитозом за счет лимфоцитов. Лимфоциты при инфекционном мононуклеозе приобретают морфологическое разнообразие. В крови появляется большое количество активированных или атипичных мононуклеаров, характеризующихся дисплазией ядра и увеличением цитоплазмы и приобретающих сходство с моноцитами.

Абсолютная лимфопения — количество лимфоцитов <1,0 х109/л. — наблюдается при острых инфекциях и заболеваниях. Возникновение лимфопении характерно для начальной стадии инфекционно-токсического процесса и связано с их миграцией из сосудов в ткани к очагам воспаления. Основные причины, приводящие к изменению содержания лимфоцитов в крови отражены в таблице 16.

Таблица 16.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением

содержания лимфоцитов

Абсолютный лимфоцитоз

Абсолютная лимфопения

Вирусная инфекция
Острый инфекционный лимфоцитоз, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, коклюш, корь, краснуха, острый и хронический вирусный гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ и др.

Хронические бактериальные инфекции, сопровождающиеся образованием эпителиоидноклеточной гранулемы (туберкулёз, сифилис, бруцеллёз и др.)

Токсоплазмоз.

Аутоиммунные нейтропении

Лимфопролиферативные заболевания

Панцитопения

Прием кортикостероидов.

Тяжелые вирусные заболевания
Злокачественные новообразования
Вторичные иммунные дефициты
Почечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения.

Моноциты. Нормальные значения 3-11% или 0,09- 0,6 х109/л. Моноциты образуются в костном мозге из монобластов, относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. После выхода из костного мозга, где в отличие от гранулоцитов они не формируют костномозгового резерва, моноциты циркулируют в крови от 36 до 104 ч, а затем мигрируют в ткани. В тканях моноциты дифференцируются в органо- и тканеспецифичные макрофаги. Внесосудистый пул моноцитов в 25 раз превышает циркулирующий.

Система мононуклеарных фагоцитов является центральной, объединяющей различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. Макрофагам принадлежит важнейшая роль в процессах фагоцитоза. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген-антитело. Макрофаги участвуют в регуляции кроветворения, иммунном ответе, гемостазе, метаболизме липидов и железа. Содержание моноцитов в крови в норме отражено в таблице 17.

Таблица 17.

Содержание моноцитов у здоровых лиц разного возраста

(Тиц.Н., 1997)

Возраст

Пределы колебаний моноцитов

абсолютное содержание (х109/л)

относительное кол-во (%)

12мес

0,05-1,1

2-7

4 года

0-0,8

2-7

10 лет

0-0,8

1-6

21 год

0-0,8

1-8

Взрослые

0-0,8

1-8

Моноцитоз — увеличение числа моноцитов в крови более 11 % (>1,0х109/л) — сопровождает целый ряд заболеваний (табл.18).

Таблица 18.

Заболевания и состояния, при которых возможен моноцитоз

Основные причины

Клинические формы

Некоторые бактериальные инфекции

Туберкулез, подострый септический эндокардит, вялотекущий сепсис, сифилис, бруцеллез, период реконвалесценции по­сле острых инфекций

Вирусные заболевания

Инфекционный мононуклеоз, корь, болезнь кошачьей царапины, эпидемический паротит

Заболевания, вызванные простейшими, риккетсиями и другими паразитами

Малярия, сыпной тиф, лихорадка Скалистых гор, трипаносомоз, лейшманиоз

Болезни крови

Злокачественные лимфомы, миелопролиферативные заболевания, острый и хронический моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы

Злокачественные опухоли

Рак яичника, желудка, молочной железы, меланома

Коллагенозы

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит

Хронические инфекции, сопровождающиеся эпителиоидноклеточной пролиферацией с образованием гранулем

Туберкулез, сифилис, бру­целлез, саркоидоз

Хронические заболевания кишечника

неспецифический язвенный колит

Наследственные формы нейтропении

Нейтропения Костманна, доброкачественная семейная нейтропения, циклическая нейтропения

При отравлении

Тетрахлорэтаном

Лекарственные препараты

Высокие дозы стероидов

Моноцитопения — уменьшение числа моноцитов (< 0,2х109/л).

Уменьшение числа моноцитов наблюдается в следующих случаях: при гипоплазии и аплазии костного мозга, острых лейкемиях, волосатоклеточном лейкозе, острых инфекциях, при применении некоторых лекарственных препаратов (миелосупрессоров, иммуносупрессоров, гликокортикоидов).

Клиническое значение исследования тромбоцитов

Тромбоцит – безъядерная сферическая клетка диаметром 2-4 мкм и средним объемом 7,5 мкм3, представляющая собой «осколок» цитоплазмы мегакариоцитов костного мозга. Продолжительность жизни тромбоцитов невелика и составляет 7-10 суток. Популяция тромбоцитов неоднородна и наряду со зрелыми клетками (ок. 87%) в крови встречаются юные (3,2%), старые (4,5%) и формы раздражения (2,5%). Физиологические колебания тромбоцитов в течение суток составляют до 10%. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшаться на 25-50% [1-3].

Основные функции тромбоцитов:

ангио-трофическая – обеспечивает нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов, восстанавливая структуру и функцию эндотелия в местах его повреждения;

адгезивно-агрегационная – обеспечивает гемостаз в мелких сосудах за счет прилипания (адгезии), скопления (агрегации) и формирования тромбоцитарного тромба;

сорбционно-транспортная – адсорбция на своей поверхности и транспорт к месту кровотечения плазменных факторов свертывания (фибриноген, ф. VIII и др.), биологически активных веществ и антикоагулянтов;

активация плазменного гемостаза – выделение (секреция) тромбоцитами тромбоцитарных факторов активирует процессы свертывания крови и формирования тромбов;

ретракция кровяного сгустка – обеспечивает ретракцию (уплотнение, сжатие сгустка) с выделением сыворотки и формированием полноценного плотного тромба.

Кроме этого тромбоциты способны переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК).

Несмотря на то, что методы исследования тромбоцитов известны с давних пор, только использование гематологических анализаторов позволило повысить качество их подсчета.

PLT (platelet) — количество тромбоцитов (х109/л). В отличие от ручного подсчета тромбо­цитов, где проводится предварительный лизис эритроцитов, автоматические счетчики крови анализируют тромбоциты и эритроциты в одной камере без предварительной обработки. Это создает проблему дифференцирования больших форм тромбоцитов (макротромбоцитов) и сравнимых с ними по объему эритроцитов (микроцитов), их фрагментов (шизоцитов), а так­же отшнуровавшихся фрагментов цитоплазмы лейкоцитов (клеточный дебрис).

Существует механизмы, предупреждающие подсчет одних элементов вместо других. Если амплитуда импульса превышает 30,0 фл, то выводится на экран сообщение «Micro RBC», либо «Macro PLT». При этом прибор автоматически проводит коррекцию количества тромбоцитов и выдает их истинное значение.

Возможные ошибки измерения.

Ложное занижение числа тромбоцитов может давать агрега­ция или агглютинации тромбоцитов при наличии тромбоцитарных агглютининов и прилипании тромбоцитов к лейкоцитам (тромбоцитарный «сателлизм»). Агрегация тромбоцитов особенно вы­ражена при взятии крови с использованием гепарина в качестве антикоагулянта. Большинство исследователей предлагают использовать только один стандартный антикоагулянт — К2ЭДТА в концентрации 1,5-2,2 мг на 1 мл крови. Однако и это не спасает от появления артефактов. При наличии аутоантител к тромбоцитам ЭДТА индуцирует агрегацию тромбоцитов, что проявляет­ся псевдотромбоцитопенией.

Ложное завышение числа тромбоцитов может наблюдаться при микроцитозе RBC, наличии шизоцитов, фрагментов цитоплазмы лейкоцитов. Но во всех случаях подсчет PLT на гематологическом анализаторе значительное точнее и надежнее (коэффициент вариации 2-4%), чем любой метод визуального определения (коэффициент вариации до 23%)

Нормальные величины. Количество тромбоцитов у здоровых людей составляет 180 — 320 х 109/л.

Клиническое значение определения тромбоцитов. Значительное снижение или повышение количества тромбоцитов является предвестником развития геморрагического синдрома или тромботических осложнений.

Таблица 19.

Клинико-диагностическое значение тромбоцитопении

(по С.А. Луговской и соавт., 2002)

Патогенетические

механизмы

Клинические ситуации

и патологические состояния

Недостаточность гемопоэза – нарушение образования тромбоцитов

Гипо- и апластические состояния, лейкозы, метастазы рака в костный мозг, ионизирующее облучение, химиотерапия, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, вирусные инфекции, сепсис, милиарный туберкулез и др.

Повышенное потребление тромбоцитов

Кровопотеря, ДВС, гигантская гемангиома, тромбоз, геморрагическая тромбоцитемия.

Повышенная деструкция тромбоцитов (внутриклеточный, внутрисосудистый гемолиз)

Ауто- и иммунные гемолитические анемии, изоиммунные, гетероиммунные (гаптеновые), лекарственные, вирусные, системная красная волчанка, лимфопролиферативные заболевания, посттрансфузионные реакции, ПНГ и др.

Механические повреждения тромбоцитов

Протезирование клапанов сердца, экстракорпоральное кровообращение.

Интоксикация: экзогенная, эндогенная

Химические вещества, лекарственные препараты, алкоголь, уремия, тяжелые заболевания печени.

Повышенная секвестрация в селезенке (гиперспленизм)

Спленомегалия при циррозе печени, портальной гипертензии, гистиоцитозах, болезнях накопления, болезни Гоше, синдроме Фелти, туберкулезе селезенки, миелопролиферативных заболеваниях, талассемии.

Снижение количества PLT в крови — тромбоцитопения — может развиваться:

в результате снижения продукции PLT: наследственныетромбоцитопении – синдром Франкони (Фанкони), врожденная тромбоцитопения, краснуха новорожденных, гистиоцитоз,

приобретенные: лейкозы, миелодиспластические синдромы, миелофиброз, метастазы новообразований в костный мозг; дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии), ночная пароксизмальная гемоглобинурия, вирусные инфекции, интоксикации, наследственные аномалии, ионизирующее облучение, миелодепрессивные препараты, циклическая тромбоцитопения, почечная недостаточность.

в результате повышения деструкции PLT: инфекции (значительное, иногда катастрофическое снижение PLT, наблюдается при Конго-Крымской геморрагической лихорадке), эклампсия беременных, гемолитико-уремический синдром (ГУС), ВИЧ-инфекция, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, хронический лимфолейкоз, хронический активный гепатит, посттрансфузионная тромбоцитопения; гемодиализ, кровотечения, разрушение в селезенке (гиперспленизм при болезнях накопления, лимфомах, волосатоклеточном лейкозе, миелопролиферативных заболеваниях, портальной гипертензии);

в результате потребления PLT: синдром ДВС.

Клинико-диагностическое значение тромбоцитопений и иммунных тромбоцитопений приведены также в таблицах 19 и 20.

Таблица 20.

Иммунные тромбоцитопении

(по С.А. Луговской и соавт., 2002)

Заболевание

Характеристика

антитромбоцитарных антител

Идиопатическая (аутоиммунная) тромбоцитарная пурпура

Аутоантитела против неизмененных антигенов тромбоцитов больного

Гаптеновая (гетероимунная) тромбоцитопения

Гаптеновые аутоантитела против измененных или чужеродных антигенов на поверхности тромбоцитов

Лекарственная

тромбоцитопения

Антитела против комплекса лекарства (хинин, гепарин) с тромбоцитарным антигеном

Тромбоцитопения, ассоциированная с вирусной инфекцией

Антитела против вирусных антигенов, фиксированных на по­верхности тромбоцитов, или против измененных тромбоцитарных антигенов

Аллоиммунная тромбоцитопения

Аллоантитела против аллоантигенов тромбоцитов плода или переливаемых тромбоцитов

Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Аллоантитела матери, проникшие в организм плода. Направлены против аллоантигенов тромбоцитов плода и отца, отсутствующих на тромбоцитах матери

Повышение количества PLT в крови — тромбоцитоз — характерно для миелопролиферативных заболеваний. Тромбоцитоз наблюдается также при злокачественных новообразованиях, после операций, при воспалительных заболеваниях (острый ревматизм, ревматоидный артрит, туберкулез, остеомиелит), после спленэктомии, циррозе печени, кровотечениях, в период выздоровления при мегалобластных анемиях, лечении кортикостероидами, остром гемолизе, физических перенапряжениях. См. также таблицу 21.

Таблица 21.

Тромбоцитозы

(по С.А. Луговской и соавт., 2002)

Тромбоцитоз

Заболевания и синдромы

Реактивный

Спленэктомия, острая кровопотеря, острый гемолиз, состояние после операции, злокачественные новообразования, ревматоидный артрит, туберкулез, язвенный колит, остеомиелит

Опухолевый

Миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, идиопатический миелофиброз, эритремия, хронический мегакариоцитарный лейкоз), острый мегакариобластный лейкоз, идиопатическая геморрагическая тромбоцитемия

MPV (meanplateletvolume) — средний объем PLT выражается в фемтолитрах (фл) или мкм3.

Нормальные величины. В норме этот показатель варьирует от 7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к увеличению с возрастом: с 8,6 — 8,9 фл у детей 1-5 лет до 9,5-10,6 фл у людей старше 70 лет. «Молодые» PLT имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.

Клиническое значение.

Увеличение MPV наблюдается при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, гипертиреозе, атеросклерозе, сахарном диабете, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. Преходящая макротромбоцитемия описана у рабочих, контактирующих с асфальтовыми испарениями, лиц, работающих с ракетным топливом. Крупные тромбоциты с аномальной морфологией появляются при миелопролиферативных за­болеваниях. Увеличение MPV может быть следствием активации тромбоцитов при инфаркте миокарда и инсультах.

Увеличение MPV может происходить в течение первых двух часов после взятия крови с ЭДТА из-за набухания тромбоцитов и соответственно изменения их объема.

Уменьшение MPV отмечается после спленэктомии и при синдроме Вискотта-Олдрича.

PDW (plateletdistributionwidth) — ширина распределения PLT по объему измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). В норме этот показатель составляет 10-20%. Изменяется при миелопролиферативных заболеваниях, но может быть признаком наличия агрегатов тромбоцитов, микроэритроцитов, фрагментов эритроцитов.

РСТ (plateletcrit — тромбокрит) является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами, выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15-0,40%. Диагностическое значение этого тромбоцитарных индексов в настоящее время не определено.

Среди новых тромбоцитарных показателей в современных гематологических анализаторах используется IPF (ImmaturePlateletFraction) — фракция незрелых тромбоцитов (норма 1,0—10,3%). Этот параметр отражает состояние ко­стно-мозгового тромбоцитопоэза и повышается при ДВС-синдроме, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, регенерации костно-мозгово­го гемопоэза после химиотерапии. Фракция незрелых тромбоцитов используется в дифференциальной диагностике костно-мозговой недостаточности и заболеваний, сопровождающихся повышенным потреблением или деструкцией тромбоцитов. В случае нарушения продукции тромбоцитов значения IPF находятся в пределах нормы, а при повышенном потреблении тромбоцитов или деструкции отмечается повышение IPF.

МРС (meanplateletcomponent) — средний тромбоцитарный компонент. Новый параметр в анализаторах серии Advia 120, Advia 2120 характеризует плотность и гранулярность тромбоцитов. Норма 259 ± 6,6. Значения МРС коррелируют с активностью тромбоцитарного звена и используются в качестве предвестника острых ишемических осложнений, а также риска развития тромбоза.

Тромбоцитарная кривая (гистограмма) в норме характеризуется унимодальностью и при выявлении аномального распределения тромбоцитов следует анализировать окрашенный мазок крови. На что следует обращать внимание при оценке гистограммы тромбоцитов. Типичная гистограмма тромбоцитов имеет ассиметричную форму. В подсчет тромбоцитов идут клетки с объемами примерно от 2 до 25 фл. Максимум функции распределения расположен в области 5 – 7 фл (рис 1).

Рис. 8. Типичная гистограмма тромбоцитов

Подъем правого крыла функции распределения указывает на возможную интерференцию со стороны микроцитарной фракции эритроцитов. В этом случае измеренное число тромбоцитов будет недостоверным (рис. 2).

Рис. 9. Подъем правого крыла гистограммы тромбоцитов.

Смещение максимума распределения влево с резким спадом левого крыла свидетельствует либо об электрических помехах по сети, либо о наличии бактерий в анализируемом разведении. В этом случае измеренное число тромбоцитов будет недостоверным (рис. 3).

Рис. 10. Смещение максимума распределения тромбоцитов влево.

Подводя итоги можно констатировать, что использование гематологических анализаторов дает возможность быстро, с высокой точностью, минимальной трудоемкостью провести качественное исследование крови, которое позволяет оценить состояние кроветворной системы, определить тактику дальнейшего исследования больного с целью установления диагноза и проводить динамическое наблюдение за показателями крови в процессе лечения. Однако, только параллельное исследование крови на гематологическом анализаторе и традиционными методами является гарантией от возможных ошибок при обследовании пациента.

Рекомендуемая литература.

Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. – Тверь: «Губернская медицина». – 2001. – 88 с.

Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007.

Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Лабораторная гематология. – М., Тверь: Триада, 2006.

Луговская С.А. Возможности гематологических анализаторов. Клиническая лабораторная диагностика. – 2007. -№ 2. – С.6-9.

Луговская С.А. Возможности гематологических анализаторов. Клиническая лабораторная диагностика. – 2006. — № 9. – С. 9-10.

Первушин Ю.В. и соавт. Пути повышения качества подготовки врачей клинических специальностей в области лабораторной диагностики. – там же. – С.12.

Энциклопедия клинических лабораторных тестов. // Ред.Н.У. Тиц. – М.: «Лабинформ». – 1997. – 960 с.



Источник: textarchive.ru


Добавить комментарий