Общий анализ крови при системной склеродермии

Общий анализ крови при системной склеродермии

На смену фармакологическим средствам, применявшимся ранее для лечения больных системной склеродермией (ССД), пришли препараты преимущественно патогенетического воздействия, консолидировавшиеся в 3 основные группы: антифиброзные, противовоспалительные и сосудистые. Их дополняют экстракорпоральные и локальные методы лечения.

Методы лечения

I. Препараты, обладающие антифиброзным свойством (D-пеницилламин, диуцифон, колхицин, лидаза)

II. Сосудистые препараты: вазодилататоры, дезагреганты, ангиопротекторы (нифедипин и другие антагонисты ионов кальция, трентал, курантил, реополиглюкин и др.); гипотензивные (каптоприл и др.)

III. Противовоспалительные и иммуносупрессивные средства (кортикостероиды, цитостатики и др.); аминохинолиновые препараты; антациды

IV. Экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция и др.)

V. Локальная терапия (димексид (ДМСО), гиалуронидаза и др.)

Как показал наш опыт применения D-пеницилламина у 105 больных ССД, положительное действие препарата проявляется в уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении проявлений синдрома Рейно и улучшении трофики. Положительная динамика отмечена со стороны сердца и пищеварительного тракта (уменьшение или исчезновение сердцебиений, кардиалгий, одышки, улучшение аппетита, глотания). У 1/3 больных субъективное улучшение сопровождалось объективными данными (исчезновение тахикардии, положительные сдвиги на ЭКГ, увеличение жизненной емкости легких и др.). У 2/3 больных отмечено также улучшение общего самочувствия, у отдельных больных имела место прибавка в массе.

D-пеницилламин назначали в дозах 450—900 мг/сут (иногда более 1 г/сут) в течение нескольких месяцев (до появления клинического эффекта) с последующим переводом на поддерживающую дозу 300 мг, реже — 450 мг/сут, которую больные принимали годами. Попытка использования препарата в дозе до 2 г/сут приводила к увеличению частоты и тяжести побочных реакций.

К побочному действию относят: аллергическую сыпь, мочевой синдром, лихорадку, диспепсические явления, у единичных больных наблюдаются лейко и тромбоцитопения, маточные и носовые кровотечения, миастения, судороги, выпадение волос, головокружение. Как правило, временное прекращение приема D-пеницилламина или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение у большинства больных. Противопоказаниями к применению D-пеницилламина служат исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, лейко и тромбоцитопения и аллергия к препарату. Довольно частое развитие осложнений при лечении D-пеницилламином требует тщательного наблюдения за больными, регулярного контроля за анализами мочи и крови в течение лечения этим препаратом.

Необходимо подчеркнуть, что D-пеницилламин — базисная терапия больных ССД, по существу пока единственное средство воздействия на острое прогрессирующее течение, способное приостановить прогрессирование болезни при активном течении и улучшить прогноз. По данным V. Steen и соавт. (1985), под влиянием D-пеницилламина отмечено замедление прогрессирования легочной и другой висцеральной патологии, увеличение выживаемости больных. Так, 6-летняя выживаемость больных системной склеродермией, получавших этот препарат, составила 85%, а без лечения им — 55%. Проспективное исследование S. Jimenez и соавт. (1985) иллюстрирует также эффективность длительного лечения D-пеницилламином с использованием высоких доз (до 1500 мг/сут) при наиболее тяжелом быстропрогрессирующем течении ССД, причем отмечено и значительное снижение летальности.

Отечественный препарат унитиол, в химическую формулу которого, как и D-пеницилламина, входят сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах действия, дает, по наблюдениям А. А. Дубинского и П. П. Гуйда (1976), определенный клинический эффект и может использоваться в комплексной терапии больных ССД. Положительные результаты получены Р. Ш. Абдурахмановой и М. М. Мангушевой (1986, 1990) при длительном применении диуцифона, оказывающего умеренное противовоспалительное, антипролиферативное и иммунокорригирующее действие. Принципиально важно уже с начала заболевания воздействовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно, которым нередко дебютирует системная склеродермия.

Из арсенала сосудистых средств следует выделить: 1) вазодилататоры и среди них антагонисты кальция, в первую очередь нифедипин, применение которого показано на любом этапе синдрома Рейно, включая наличие серьезных трофических изменений и начальной гангрены пальцев, когда в ряде случаев наблюдается поразительный эффект; 2) дезагреганты, применение которых показано при увеличении агрегационной активности клеточных элементов крови, развитии сладж-синдрома; 3) антикоагулянты (гепарин и др.) назначают при склонности к гиперкоагуляции и особенно развитии ДВС-синдрома; 4) гипотензивные препараты применяют при подозрении на развитие злокачественного гипертонического криза.

Среди вазодилататоров при ССД: нифедипин, несомненно, занимает первое место, воздействуя на генерализованный синдром Рейно и выраженность болезни в целом. Наряду с сосудорасширяющим антиангинальным эффектом, в связи с чем антагонисты кальция используются как коронаролитики, они улучшают легочную вентиляцию и гемодинамику, увеличивают толерантность к физической нагрузке.

Эти препараты обладают широкими, еще не полностью изученными возможностями изменять на уровне блокады входа Ca2+ метаболизм и функцию клетки, снижать сократительную способность гладкомышечных клеток, играющих важную роль в генезе синдрома Рейно при ССД. При проведении в Институте ревматологии АМН СССР двухнедельного сравнительного испытания трех препаратов этой группы — нифедипина, фендилина и верапамила наибольший эффект мы получили при использовании нифедипина (коринфара). Последний в дозе 30—80 мг/сут отчетливо снизил частоту, продолжительность и выраженность приступов синдрома Рейно у 1/3 больных, вызывая улучшение кожного и мышечного кровотока.

Препарат относительно хорошо переносится. Головная боль и небольшая гипотония, наблюдавшиеся у отдельных больных, прекратились после снижения дозы препарата, аллергическая реакция развилась лишь у 1 больной. Фендилин (по 150—300 мг) оказался эффективен лишь у 1/3 больных, причем в 40% наблюдений отменен в связи с головной болью и аллергическими реакциями. Верапамил (120—360 мг) не вызывал существенных побочных реакций, но был эффективен лишь у 1/3 больных.

При систематическом использовании нифедипина положительный клинической эффект наряду с улучшением показателей микроциркуляции, заживлением трофических язв и регрессией начального некроза у отдельных больных сохранялся длительное время. Эти данные позволяют оптимистически оценивать использование антагонистов кальция в комплексном лечении больных системной склеродермией наряду с другими приведенными выше средствами и более, известными воздействиями на систему микроциркуляции. Широко используют также курантил, трентал, реополиглюкин и другие дезагреганты. Имеются попытки применения простагландинов и кетансерина — блокатора рецепторов серотонина, однако число наблюдении невелико и эффективность их в отношении синдрома Рейно и ССД пока изучается.

Глюкокортикостероиды достаточно часто включают в комплексное лечение больных ССД, в первую очередь при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной активности и (или) отчетливых иммунологических сдвигов. Используют их при системной склеродермии давно, однако и в настоящее время вопрос о целесообразности применения и эффективности препаратов этой группы при ССД остаются дискуссионными. В современных руководствах глюкокортикостероиды, как правило, входят в перечень медикаментозной терапии больных ССД, иногда с ремаркой недостаточного или ограниченного отдельными локализациями (миозит, артрит) эффекта. Вновь ревизуется вопрос о возможной роли кортикостероидов в развитии склеродермического почечного криза, хотя в предшествующих работах этот вопрос решался скорее отрицательно.

Чем же обусловлены противоречия в оценке терапии глюкокортикостероидами и действительные различия результатов ее в исследованиях разных авторов? В значительной мере этот диссонанс объясним различием клинических форм, проявлений болезни и вариантов течения, при которых воспалительный и иммунный компоненты варьируют от незначительного до выраженного. Отсюда необходимость дифференцированного лечения с учетом определенных показаний к применению глюкокортикостероидов, которые мы выработали на основании 25-летнего опыта их использования в комплексном лечении больных системной склеродермией.

Решающим для выбора терапии является определение характера течения: глюкокортикостероиды показаны в первую очередь больным ССД с подострым течением, при котором иммунные и воспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, интерстициальный миокардит, повышенная СОЭ, увеличение уровня С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарного фактора и др.) наиболее выражены. Степень активности при этом должна учитываться для выбора адекватной дозы глюкокортикостероидов и контроля эффективности лечения.

При остром течении с характерным прогрессирующим, генерализованным фиброзированием различных органов и тканей глюкокортикостероиды недостаточно эффективны и должны комбинироваться с базисной терапией D-пеницилламином. Хроническое течение ССД с преобладанием склероза и атрофии тканей наряду с выраженными сосудисто-трофическими изменениями не требует применения глюкокортикостероидов, за исключением коротких курсов в периоды обострении.

Стадия заболевания также имеет значение: при наличии показаний целесообразно назначать стероиды уже в начале болезни, до развития фиброзно-склеротической трансформации тканей, при этом III стадия системной склеродермии является скорее противопоказанием к применению глюкокортикостероидов. При назначении глюкокортикостероидов следует учитывать также характер наблюдающейся патологии. Так, при полимиозите требуются более высокие дозы (50—60 мг преднизолона) по сравнению с обычно применяемыми при ССД, хотя и меньшие, чем при дерматомиозите.

Глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) применяют длительно (месяцами, годами) при остром и подостром течении и короткими курсами (1—2 мес) при обострении хронической ССД. Начальная доза в среднем 30 мг в течение 1,5—2 мес (до достижения клинического эффекта) с последующим медленным снижением до поддерживающих (20—15—10 мг) и дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса.

Глюкокортикостероиды положительно влияют на лихорадку, боль, экссудативные изменения, кожный синдром, лабораторные показатели (СОЭ и др.); при более длительном использовании уменьшают мышечную слабость, боль, сосудистые нарушения, некоторые висцеральные проявления, иммунные сдвиги, улучшают общее состояние, аппетит, способствуют прибавке массы тела. Кроме того, длительное применение глюкокортикостероидов способствует также относительной трансформации подострого течения болезни в более благоприятное хроническое, что позволяет в дальнейшем отменить или значительно снизить дозу глюкокортикостероидов.

Переносимость глюкокортикостероидов обычно удовлетворительная, за исключением больных с эзофагитом, гастритом, где их применение должно сочетаться с гастропротекторами, и в климактерический период (особенности реактивности, наклонность к гипертензии), что должно учитываться при назначении и выборе дозы препарата. Тяжелых побочных реакций обычно не наблюдается: явления кушингоида выражены нерезко. Относительные противопоказания к назначению глюкокортикостероидов: наличие инфекции, язвенной болезни, сахарного диабета, психических нарушений, гипертонии. При беременности возможно назначение или продолжение лечения глюкокортикостероидами в случае прямых показаний к их применению.

При дифференциальном использовании глюкокортикостероидов с учетом показаний и в адекватной дозе мы отметили положительный эффект преимущественно при подостром течении системной склеродермии, стойкость которого в значительной степени определялась продолжительностью лечения.

Более широкое применение глюкокортикостероидов создает впечатление об их малом терапевтическом эффекте, пропорционально доле больных с острым и хроническим течением, у которых лечение этими препаратами недостаточно или не показано.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен, пироксикам и др.) могут использоваться для лечения больных ССД: в начале заболевания (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) или при снижении дозы глюкокортикостероидов, однако их эффект обычно недостаточен для подавления активности процесса.

Иммунодепрессанты назначают при прогрессировании болезни, отчетливых иммунных сдвигах и отсутствии эффекта или плохой переносимости общепринятой терапии. При использовании цитотоксической терапии необходимы знание побочных реакций и их контроль, исключение противопоказаний. Следует учитывать, что ССД в известном смысле является фактором риска малигнизации, поскольку не столь уж редко при ней развиваются опухолевые процессы (у 6,6% из 300 больных по нашим многолетним наблюдениям). Используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/сут, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8—15 мг/сут, иногда метотрексат — по 7,5—10 мг в неделю.

Имеется также небольшой опыт лечения больных системной склеродермией циклоспорином, однако, несмотря на положительные результаты, использование его затруднено в связи с токсическим действием на почки.

Аминохинолиновые препараты (делагил 0,25 г/сут, плаквенил 0,2—0,4 г/сут) нередко включают в комплексную терапию при ССД, особенно при непереносимости D-пеницилламина, выраженности суставных изменений, однако объективно оценить их эффективность при ССД сложно, как, впрочем, и при других ревматических заболеваниях. Субъективное улучшение при длительном приеме отмечают многие больные; положительное действие на суставной синдром более очевидно, чем влияние на другие проявления болезни, что, однако, также не исключено, учитывая умеренные антивоспалительные и другие механизмы действия препаратов этой группы.

Лидазу, гиалуронидазу применяют в виде повторных курсов подкожных инъекций по 64—128 ЕД или путем электрофореза с целью воздействия на кожно-суставные проявления болезни. На курс 12—14 инъекций; интервалы между курсами 2—3 мес. Используют их преимущественно при хроническом течении болезни и очаговой склеродермии. Высокая активность процесса и резко повышенная сосудистая проницаемость служат противопоказанием к применению этих препаратов.

Для лечения больных системной склеродермией используют также, хотя и значительно реже, релаксанты, парааминобензоат калия, препараты масла плодов авокадо, обладающие слабым антифиброзным свойством. Эффективность этих препаратов при ССД требует дальнейшего уточнения.

Местная терапия

Комплексное лечение больных ССД целесообразно дополнять местной терапией в виде аппликаций диметилсульфоксида (ДМСО). Механизмы действия его далеко не ясны, но клинические и экспериментальные данные указывают на то, что ДМСО дает антивоспалительный и бактериостатический эффект, способен увеличивать проницаемость тканей и проводить различные препараты (антибиотики, гормоны и др.) через кожу. В культуре тканей показан ингибирующий эффект диметилсульфоксида на пролиферацию фибробластов. В Институте ревматологии АМН СССР используют 50—70% раствор ДМСО локально на участки пораженной кожи, при системной склеродермии преимущественно на кисти и стопы. У 2/3) больных отмечено уменьшение отека, индурации кожи, трофических язв, некоторое улучшение сжатия кисти.

На курс местно назначают 20—30 аппликаций по 20—30 мин ежедневно, с 2—3-месячными перерывами; такие курсы можно проводить повторно.

Мы изучали влияние местной комбинированной терапии 50% раствором диметилсульфоксида в сочетании с препаратами, обладающими сосудорасширяющим и дезагрегирующим свойством. Лечение проводилось рандомизированно и включало 8—14 аппликаций. Наряду с клинически очевидным заживлением кожных язв, потеплением конечностей, укорочением и уменьшением интенсивности вазоспастических реакций наблюдалось улучшение кожной микроциркуляции, особенно при добавлении никотиновой кислоты. Эффект сохраняется и поддерживается длительным (до 1 года) использованием 50% раствора ДМСО.

Такие методы, как ГБО (гипербарическая оксигенация), карбогемоперфузия и плазмаферез также используют в комплексном лечении больных ССД, однако показания к их применению, механизмы действия, критерии оценки эффективности этой терапии требуют дальнейшего изучения и уточнения. Р. Dau и соавт. (1981) отметили положительный эффект от использования плазмафереза в сочетании с преднизолоном и циклофосфамидом у 14 из 15 больных ССД. Такая комбинированная терапия способствует также уменьшению признаков висцеральной патологии.

Среди лекарственных средств специального действия при системной склеродермии следует отметить каптоприл — специфический ингибитор ангиотензин II-конвертирующего фермента, применение которого совершило переворот в судьбе больных с синдромом злокачественной гипертензии. Если ранее развитие острой склеродермической нефропатии считалось фатальным и неизбежно заканчивалось летальным исходом, причем нередко в течение 2 мес от появления первых признаков ее, то в настоящее время использование каптоприла и экстракорпоральных методов лечения (гемодиализ, гемосорбция) позволяет, по крайней мере у ряда больных, снизить и контролировать в дальнейшем уровень АД, ликвидировать или уменьшить явления энцефалопатии, улучшить функцию почек, пролонгируя тем самым продолжительность жизни больных. Каптоприл, однако, эффективен преимущественно при ренинзависимой гипертонии и не устраняет почечную недостаточность. Можно комбинировать его с другими гипотензивными средствами.

Гастропротекторы показаны больным ССД с поражением пищеварительного тракта, особенно при наличии рефлюкс-эзофагита. Рекомендуется сочетать антациды (альмагель, викалин, смесь Бурже и др.) с вяжущими и обволакивающими средствами. У ряда больных эффективен метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мгм 3 раза в день. При синдроме нарушения всасывания, обычно сопровождающегося развитием бактериальной микрофлоры в кишечнике, показаны тетрациклин или другие антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней и более.

Системная склеродермия — заболевание хроническое, эффект лечения которого в значительной мере определяется не только ранним началом терапии, но и длительностью, практически непрерывностью ее. При ССД особенно важно систематическое, этапное, преемственное лечение в условиях стационара—поликлиники—курорта (последнее при отсутствии активности, преимущественно при хроническом течении).

В стационаре уточняют диагноз, подбирают патогенетическую терапию, дозы, уточняют переносимость, определяют весь комплекс лечебных мероприятий, которые будут проводиться в дальнейшем в условиях поликлиники и(или) курорта. При этом поликлиника — одно из наиболее важных звеньев этапного лечения больных ССД, поскольку именно в поликлинике на протяжении ряда лет проводят поддерживающую терапию в соответствии с состоянием больных, осуществляют профориентацию и трудоустройство, реабилитацию, диспансеризацию и т. д.

Санаторно-курортное лечение при системной склеродермии — восстановительное реабилитационное мероприятие в комплексной терапии. Лечение больных ССД в условиях специализированных курортов Кавказа и Крыма (Пятигорск и Евпатория) показывает, что при преобладании поражения опорно-двигательного аппарата, умеренных контрактурах, индуративных изменениях кожи положительные результаты на Евпаторийском курорте дают рапные ванны и грязевые аппликации. Наличие же сосудистых, нерезко выраженных висцеральных и кожно-суставных проявлений при отсутствии отчетливой активности процесса является показанием к направлению больных в Пятигорск для применения сероводородных, радоновых и углекислых ванн, а также суховоздушных радоновых процедур.

Наибольшая эффективность трехэтапного лечения больных ССД отмечается на ранней стадии заболевания.

Таким образом, в лечении больных системной склеродермией за последние годы достигнут определенный прогресс, связанный с познанием механизмов развития болезни, более ранней диагностикой и внедрением в клиническую практику средств патогенетического воздействия. Немаловажно, что врач в настоящее время располагает достаточным числом активных, разнообразных и эффективных лекарственных препаратов, позволяющих ему успешно маневрировать на протяжении многолетнего течения болезни.

Не менее важно для больных ССД находиться на диспансерном наблюдении с коррекцией лечения, профилактикой обострении, санацией очагов инфекции и др. Правильный общий режим, трудоустройство с исключением холода, вибрации, аллергизирующих и других неблагоприятных факторов, как и регулярное питание с использованием высококалорийных продуктов, также служат важными звеньями в комплексном лечении больных ССД.

Профилактика

Профилактика системной склеродермии включает в себя широкий круг общеоздоровительных мер и воспитания поколений с высоким уровнем нейроадаптационных механизмов и естественных защитных сил, выявления так называемых факторов риска и угрожаемых в отношении заболевания лиц, проведения вторичной профилактики обострении и генерализации склеродермического процесса.

Нет необходимости останавливаться на оздоровительных мероприятиях, общеизвестных в отношении профилактики всех заболеваний. Для развития ССД конкретными «факторами риска» являются охлаждение, вибрация, травматизация, воздействие химических веществ, включая хлорвиниловые производные, силициевую пыль и др., инфекционные и другие аллергизирующие факторы, нейроэндокринные сдвиги и т. д., устранение которых необходимо для «угрожаемых» в отношении заболевания лиц и больных ССД (вторичная профилактика).

Следует учитывать, что нейропсихические перенапряжения и стрессы могут провоцировать начало болезни или ее обострение. К группе «угрожаемых» лиц следует отнести людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с кожной (очаговой) формой склеродермии или рецидивирующих полиартралгий и родственников больных системными заболеваниями соединительной ткани, особенно при выявлении каких-либо клинических или лабораторных (чаще серологических) сдвигов.

При подозрении на системную склеродермию необходимо полное обследование с привлечением специалистов. Угрожаемые группы подлежат не менее одного раза в год осмотру с проведением клинических и биохимических исследований крови, мочи, ЭКТ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, консультации невропатолога, гинеколога, стоматолога.

Несомненно, важна квалификация врачей, осуществляющих осмотр угрожаемых контингентов. Врачи должны быть ориентированы не только на клиническую картину болезни в целом, но и в первую очередь — на начальные проявления болезни. Необходимо знать, что наиболее частыми ранними признаками ССД служит синдром Рейно, суставной синдром (артралгии, тугоподвижность, реже — полиартрит) и плотный отек кистей; системные проявления также могут быть начальными симптомами у отдельных больных.

Таким образом, первичная профилактика должна включать:

1. Профилактические осмотры и диспансерное наблюдение угрожаемых в отношении заболевания лиц, включая соответствующие промышленные контингенты. Особое внимание следует обратить на подростков с наличием факторов риска.

2. Рациональное трудоустройство лиц, подозрительных в отношении ССД, и своевременная профориентация подростков угрожаемых групп. Наблюдаемым из групп риска рекомендуется избегать охлаждении, травм, перенапряжений и прививок. 3. Сохраняют значение рациональное питание, закаливание и другие рекомендации здорового образа жизни с целью повышения естественной резистентности. Необходимо исключить курение и другие неблагоприятные воздействия на сосудистую систему.

Для вторичной профилактики — профилактики обострении и генерализации процесса — необходимо возможно раннее выявление заболевания и своевременное активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях со строгим соблюдением больными следующих правил диспансеризации:

1) обращаться к врачу при изменении самочувствия и в назначенные сроки;

2) строго соблюдать рекомендованные режим, диету и лечение;

3) не изменять дозу кортикостероидов и других активно действующих средств без согласования с врачом;

4) не охлаждаться, не переутомляться, избегать стрессовых и аллергизирующих факторов (беременность, аборты, прививки и др.);

5) проводить одновременно реабилитационную терапию и закаливание организма с помощью лечебной физкультуры, повторных курсов массажа, прогулок на свежем воздухе и т. д.;

6) в случае необходимости оперативного вмешательства или наличия интеркуррентной инфекции лечение дополнить антибиотиками, дозу кортикостероидов желательно не снижать.

Важный этап профилактики системной склеродермии — правильное трудоустройство больных, которые при активном (II и III степень), остром и подостром течении болезни нетрудоспособны и должны переводиться на инвалидность, а при хроническом течении ограниченно трудоспособны и должны быть освобождены от тяжелой физической работы, охлаждения и температурных колебаний, соприкосновения с химическими агентами, металлом и т. д. Правильное, своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз заболевания в целом и позволяют максимально сохранить работоспособность и жизненный уровень больных ССД.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.



Источник: medbe.ru


Добавить комментарий